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SCREENING

1. Piano oncologico nazionale 2010-2012
2. Decreto 29 maggio 2009
3. Piano screening 2007- 2009
4.  Screening oncologici. Raccomandazioni per la pianificazione e l’esecuzione degli screening di popolazione per la prevenzione del cancro della mammella, del cancro della cervice uterina e del cancro del colon retto (sintesi) - Ministero della salute – Direzione Generale della Prevenzione
5. Piano Nazionale della Prevenzione 2005-2007 - Presidenza del Consiglio dei Ministri
6. Stato di attuazione del Piano nazionale della Prevenzione 2005-2007. Primi risultati - Ministero della Salute e Centro per il controllo e la prevenzione della malattia, Roma, gennaio 2008
7. Codice Europeo contro il Cancro
8. Mammografie, ecografia ed altri esami
9. L'Autopalpazione
10. Mammotome. Un piccolo robot a caccia del tumore - dott. Claudio Pagliari
    
    

PIANO ONCOLOGICO NAZIONALE 2010-2012

(Ministero della Salute)

L’oncologia costituisce una delle priorità del Ministero della salute.
Tale priorità appare evidente se si considera non solo l'incidenza (oltre 250.000 nuovi casi/anno) ma anche la prevalenza (nel 2010 sono previsti oltre 2 milioni di casi) dei tumori in Italia.
Appare evidente quindi la necessità di una adeguata programmazione dello sviluppo tecnologico e della allocazione delle risorse disponibili.
In tal senso il Ministero ha sviluppato un piano triennale oncologico, ufficialmente presentato dal Ministro Ferruccio Fazio nell'ambito della Conferenza stampa del 22 gennaio 2010. Alla conferenza ha partecipato il presidente della Commissione oncologica nazionale prof. Armando Santoro. 

"Gli obiettivi più rilevanti del Piano - dichiara il Ministro - consistono nella possibilità di offrire standard diagnostici e terapeutici sempre più elevati a tutti i cittadini italiani, riducendo il "gap" esistente fra le diverse aree del Paese e nel contenimento della spesa sanitaria grazie ad una sempre maggiore razionalizzazione delle risorse. Per tali motivi è stato dato ampio risvolto sia alla prevenzione (universale, secondaria e terziaria), che alla continuità di cura in fase diagnostica e terapeutica, così come all'assistenza domiciliare e alle cure palliative, ma tale processo - continua Fazio - non può prescindere da un rinnovo tecnologico che andrà discusso e concordato con le Regioni."

Oltre l'aspetto assistenziale, grande rilevanza si è voluta dare all'innovazione e alla ricerca clinica in oncologia. L'Italia è un paese altamente competitivo a livello internazionale. Per rimanere competitivi è però indispensabile lo sviluppo di nuove tecnologie sia in campo diagnostico che terapeutico. Questo obiettivo si può raggiungere indirizzando i fondi per la ricerca clinica verso settori innovativi, quali la ricerca traslazionale e lo sviluppo di nuovi farmaci. 
Per ottenere questo, e sopratutto per rendere il Paese interessante per gli investitori stranieri, è indispensabile semplificare la burocrazia mediante uno snellimento delle procedure di approvazione dei progetti di ricerca; e tale aspetto è di particolare rilevanza per le fasi iniziali della ricerca sui nuovi farmaci.
 

"Personalmente - conclude il Ministro - sono estremamente fiducioso che la condivisione e l'applicazione di tale Piano oncologico con le Regioni ci consentirà di ottenere risultati ancora migliori sia dal punto di vista assistenziale che scientifico".

Consulta la sintesi del Piano oncologico nazionale 2010-2012.
 

DECRETO 29 MAGGIO 2009

Piano per lo screening del cancro al seno, della cervice uterina e del colon-retto
(portale della normativa sanitaria; http://www.normativasanitaria.it/)

In G.U. n. 260 del 7/11/2009 e' pubblicato il decreto 29 maggio 2009 recante: Approvazione della nuova tabella di riparto dei finanziamenti per l'anno 2009 relativa all'attuazione del Piano per lo screening del cancro al seno, della cervice uterina e del colon-retto per il triennio 2007-2009.
 

PIANO SCREENING 2007 - 2008 

 Approvato con il Decreto ministeriale dell'8 giugno 2007 

 Piano definisce modalità e criteri di realizzazione dei programmi per il superamento delle criticità nelle Regioni meridionali e insulari. Per accedere a queste risorse, Regioni e Province autonome devono presentare dei progetti di superamento delle criticità e raggiungere gli obiettivi di qualità ed estensione previsti dal Piano.  

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SCRERENING ONCOLOGICI. RACCOMANDAZIONI 

Raccomandazioni per la pianificazione e l’esecuzione degli screening di popolazione per la prevenzione del cancro della mammella, del cancro della cervice uterina e del cancro del colon retto  (sintesi)
Ministero della salute – direzione generale della prevenzione
In attuazione dell’art. 2 bis della Legge 138/2004 e del Piano nazionale della prevenzione 2005-2007, approvato con Intesa Stato Regioni del 23 marzo 2005
Gruppi di lavoro nominati dai Decreti del ministro della salute del 3 novembre 2004 e del 18 ottobre 2005, in applicazione della Legge 138 del 2004 (art. 2 bis)

1. Premessa
In Italia i programmi di screening per il tumore della mammella, della cervice uterina e del colon retto si stanno estendendo in tutto il territorio nazionale.Questo documento fornisce indicazioni metodologiche e procedurali basate su evidenze scientifiche ai pianificatori regionali e delle aziende sanitarie (Asl), ma anche indicazioni ricavate dalle migliori esperienze effettuate sul campo per gli operatori coinvolti nei programmi di screening.

2. Riferimenti normativi
Negli ultimi dieci anni le istituzioni nazionali e internazionali hanno sostenuto l’attivazione di programmi di screening. Nel dicembre 2003, il Consiglio dell’Unione Europea ha raccomandato agli Stati membri l’attuazione dei programmi di screening per il cancro della mammella, della cervice uterina e del colon retto. Per quanto riguarda l’Italia:

• i Piani Sanitari 1998-2000 e 2003-2005 hanno posto particolare attenzione alla prevenzione dei tumori
• la Legge finanziaria 2001 ha previsto come esenti dal ticket le indagini di diagnosi precoce
• l’Intesa Stato-Regioni, contenente il Piano nazionale della prevenzione 2005-2007, ha individuato tra le aree di intervento anche gli screening raccomandati
• la Legge 138 del 2004 (art. 2 bis) ha impegnato il Paese a colmare gli squilibri dell’offerta degli screening tra le diverse Regioni e ad attivare lo screening per il cancro del colon retto
• l’Intesa Stato-Regioni del marzo del 2005 ha vincolato dei fondi per il potenziamento degli screening oncologici
• il Decreto ministeriale del 18 ottobre 2005 ha ricostituito i gruppi di lavoro sugli screening oncologici, con il compito di approntare le linee guida sugli screening, aggiornando il provvedimento della Conferenza Stato-Regioni dell’8 marzo 2001.

3. Criteri generali di un programma di screening
Lo screening è un esame sistematico, condotto con mezzi clinici, strumentali o di laboratorio per individuare una malattia in una fase preclinica o precursori della malattia nella popolazione generale o in un suo sottogruppo. Un programma di screening organizzato è un processo complesso, che agisce su una popolazione asintomatica invitata attivamente a sottoporsi al test. Per attuare un programma di screening è necessario che ne sia stata dimostrata l’efficacia in termini di riduzione dell’incidenza o della mortalità della patologia oggetto dell’intervento.

4. Obiettivi dello screening
Lo screening si propone quindi di ridurre la mortalità per causa specifica nella popolazione che si sottopone regolarmente a controlli per la diagnosi precoce di neoplasie o lesioni precancerose.

5. Requisiti di un programma di screening
In quanto intervento organizzato di sanità pubblica, lo screening ha caratteristiche peculiari. Si tratta di un processo, controllato nella qualità, che coinvolge più discipline e professioni. Deve inoltre garantire la massima equità e prevedere un bilancio tra effetti positivi e negativi e una stima dei costi. La realizzazione del programma di screening richiede anche un’adeguata informazione della popolazione, che deve essere coinvolta attivamente e informata sui benefici e i possibili rischi.Deve quindi essere effettuata una valutazione epidemiologica non solo della prestazione sanitaria, ma anche della partecipazione e dell’impatto su incidenza e mortalità. Anche l’attività di diagnosi precoce effettuata al di fuori di programmi organizzati di screening deve essere sottoposta a un controllo di qualità che consenta di valutarne adeguatezza e risultati.

6. Possibili effetti negativi dello screening
Come altri interventi, i programmi di screening possono avere effetti negativi: possono dare risultati falsi negativi, producendo falsa rassicurazione e successivo ritardo diagnostico, o falsi positivi, generando ansia e costi inutili. Altri possibili svantaggi sono un’eventuale sovradiagnosi, che può portare a terapie non giustificate, ma anche danni o fastidio per l’utente nel corso della somministrazione, oppure ansia in attesa dell’esito. Molti di questi non sono eliminabili completamente: per questo vanno chiariti all’utente insieme ai vantaggi. È comunque necessario mettere in atto tutti i controlli di qualità disponibili per ridurli al minimo.

7. Organizzazione dei programmi di screening oncologico
In uno screening si individuano le seguenti fasi fondamentali:

• informazione e reclutamento della popolazione
• esecuzione del test
• esecuzione degli approfondimenti diagnostici
• esecuzione dei trattamenti
• gestione dei flussi informativi verso la popolazione e degli operatori
• registrazione dei dati e valutazione.

Tra i compiti delle Asl ci sono:

• promuovere i programmi di screening
• assicurare le risorse necessarie per la loro attuazione
• assicurare il coinvolgimento dei medici di medicina generale
• assicurare l’informazione e la sensibilizzazione della popolazione
• assicurare la gestione e la valutazione dei programmi
• programmare l’attività formativa degli operatori.

Le Regioni, a loro volta, devono:

• pianificare l’attivazione di programmi di screening di alta qualità sul territorio regionale
• valutare i programmi di screening sulla base delle informazioni epidemiologiche rilevate
• attuare programmi di formazione degli operatori, secondo i criteri stabiliti in sede nazionale e regionale
• fare controlli di qualità per le procedure a cui devono attenersi i programmi di screening
• definire le modalità di controllo (assicurazione di qualità)
• consultare i rappresentanti dei cittadini.

Prima dell’avvio di un programma va garantita la continuità del finanziamento necessario. Si raccomanda inoltre la realizzazione di sistema di monitoraggio dei costi per fase.

8. Informazione alla popolazione e adesione consapevole
La partecipazione agli screening è l’esercizio di un diritto che richiede piena consapevolezza: gli aspetti comunicativi sono quindi molto rilevanti. L’invito a sottoporsi al test deve quindi comprendere informazioni sui possibili rischi e benefici della partecipazione allo screening. In un programma di screening, la qualità comunicativa deve essere valutata attentamente tanto quanto la qualità tecnica e organizzativa.

9. Ruolo del medico di medicina generale
Il medico di medicina generale (Mmg) rappresenta il punto di riferimento per il cittadino per ottenere consigli sulla propria salute e sui programmi di prevenzione attivati a livello locale. Il Mmg può svolgere un ruolo fondamentale nei programmi di screening, in particolare nella selezione della popolazione da invitare, nell’informazione attiva nei confronti della popolazione, soprattutto quella che non aderisce all’invito, e nel counselling per le persone risultate positive al test.

10. Formazione e aggiornamento del personale
La formazione del personale è necessaria per garantire la qualità dell’intervento di screening e deve avere le seguenti caratteristiche:

• essere rivolta a tutti gli aspetti della qualità (organizzativa, tecnica e comunicativa)
• coinvolgere tutte le categorie e le discipline professionali
• privilegiare metodologie didattiche con modalità “esperienziale”
• individuare percorsi formativi specifici per i Mmg
• essere sottoposta a una valutazione di efficacia.

11. Riservatezza dei dati
Nel caso dei programmi organizzati, la legge consente alle Asl di predisporre gli elenchi delle persone da invitare sulla base di dati come età e sesso e di spedire gli inviti al domicilio degli utenti.
I Mmg possono intervenire in questa selezione chiedendo ai propri assistiti di rilasciare un’autorizzazione a trattare i propri dati sensibili nel caso di programmi di screening di provata efficacia,oppure comunicando alla Asl i nominativi delle sole persone che possono essere direttamente interessate al programma,in quanto in buone condizioni di salute.
L’Asl può inviare per posta il risultato del test di screening, direttamente all’interessato o a un suo delegato, I partecipanti non possono essere contattati per telefono, mentre l’invio dei risultati per posta elettronica è lecito soltanto in presenza di misure di sicurezza idonee.
In caso di positività, il risultato può essere comunicato al Mmg solo in presenza di un consenso esplicito e certificabile, richiesto dalla maggior parte dei programmi di screening. In alternativa, il Mmg deve chiedere una tantum ai propri assistiti il consenso scritto a essere informato dei risultati di eventuali test di screening.

12. Sistema informativo per gli screening
Il sistema informativo (Si) è un complesso di attività indispensabili per valutare i risultati di un programma di screening e comprende produzione, gestione, elaborazione e diffusione delle informazioni sullo stato di salute della popolazione. Il Si deve consentire la valutazione di processo,di impatto e di costo, nonché il fail safe per il rilevamento di errori nella fase di approfondimento o terapia. Si raccomanda che il Si contenga dati individuali ed è auspicabile che il software gestionale sia in grado di automatizzare alcune fasi del programma di screening. È fortemente raccomandata una standardizzazione a livello nazionale mediante la condivisione di tracciati minimi standard prodotti da ogni sistema informativo.

RACCOMANDAZIONI PER LO SCREENING DEL CARCINOMA DELLA MAMMELLA

• Il carcinoma della mammella è il tumore più frequente fra le donne: mentre la mortalità è in calo, l’incidenza è in lieve ma costante aumento, forse anche per la maggiore diffusione della diagnosi precoce.
• I programmi di screening mammografico mirano a ridurre la mortalità specifica per cancro della mammella nella popolazione invitata a effettuare controlli periodici.
• Effettuando la mammografia ogni due anni, le donne di età compresa fra 50 e 69 anni possono ridurre del 35% il proprio rischio di morire per cancro della mammella.
• Un punto controverso è l’eventuale estensione del programma di screening mammografico con chiamata attiva anche alle donne di 70-74 anni e 40-49 anni (la Legge finanziaria del 2001 garantisce l’esenzione dal pagamento della mammografia alle donne tra i 45 e i 49 anni), per le quali il bilancio tra vantaggi e svantaggi è meno marcato. I programmi regionali dovranno valutare questa possibilità sulla base delle risorse disponibili e a valutazioni di costo-efficacia.
• In base al rapporto costo-efficacia, le donne ultracinquantenni dovrebbero fare la mammografia ogni due anni, mentre nelle donne di 45-49 anni l’intervallo dovrebbe essere di 12-18 mesi.
• I radiologi che operano nei programmi di screening devono dedicarsi all’attività senologica per almeno il 50% del proprio tempo, leggere almeno 5000 esami di screening ogni anno, partecipare a riunioni periodiche multidisciplinari su casi clinici e alla revisione periodica della propria attività.
• Per favorire l’anticipazione diagnostica dei tumori della mammella sono stati proposti dei modelli alternativi basati sulla partecipazione spontanea. I programmi organizzati di screening restano comunque quelli con il miglior rapporto costo-efficacia.

1. Introduzione
Il carcinoma della mammella rappresenta ancora oggi il tumore più frequente nella popolazione femminile, sia per incidenza sia per mortalità. La probabilità di ammalarsi aumenta progressivamente con l’età: dato il continuo invecchiamento della popolazione residente in Italia, i casi di questa malattia sono aumentati.
Negli anni Novanta, i tassi di mortalità in Italia per tumore della mammella aggiustati per età (quindi corretti tenendo conto dell’incremento di donne che si ammalano in accordo con l’invecchiamento della popolazione) sono diminuiti di circa il 20%. Lo stesso vale per gli Stati Uniti, la Gran Bretagna e alcuni altri Paesi del mondo occidentale.
Questa diminuzione della mortalità, accanto a un lieve ma costante incremento dell’incidenza, dipende probabilmente dal miglioramento delle possibilità di cura, soprattutto per le lesioni diagnosticate precocemente. Un studio recente1 ha stimato che circa il 45% della riduzione della mortalità osservata negli ultimi 10-20 anni nei principali Paesi occidentali, Italia compresa, possa essere associato all’effetto dello screening mammografico, inteso in senso lato (sia come programmi organizzati che come controlli mammografici periodici effettuati su base spontanea).
Il restante 55% sembrerebbe invece dipendere dagli effetti delle terapie adiuvanti (chemioterapia e ormonoterapia).

2. Obiettivi dello screening
L’obiettivo principale dei programmi di screening mammografico e di tutti i programmi organizzati di diagnosi precoce dei tumori della mammella è diminuire la mortalità specifica per cancro della mammella nella popolazione invitata a effettuare controlli periodici. Grazie all’anticipazione diagnostica non solo si possono ridurre i tassi di malattia diagnosticata in stadio avanzato,ma si può decisamente migliorare la qualità di vita delle pazienti, favorendo la diffusione di trattamenti di tipo conservativo.
L’offerta della mammografia attraverso un programma organizzato rivolto in modo attivo a tutta la popolazione favorisce l’equità di accesso anche per le donne più svantaggiate o meno consapevoli dell’importanza della prevenzione secondaria.

3. Evidenze scientifiche
Per valutare l’efficacia dello screening mammografico nel ridurre la mortalità per cancro della mammella sono stati condotti ben 8 studi randomizzati, tra la metà degli anni Sessanta e gli anni Novanta, con oltre 650 mila donne arruolate.
Questi studi presentano caratteristiche differenti in termini di test di screening offerto (mammografia in una o due proiezioni, singola o doppia lettura, qualità del test, associazione dell’esame clinico), fasce di età coinvolte e frequenza dell’intervallo di screening.
Recentemente, a seguito di una metanalisi2 che metteva in discussione l’efficacia dello screening, l’Agenzia internazionale contro il cancro (Iarc) di Lione ha deciso di riunire un gruppo di lavoro per valutare nuovamente le evidenze scientifiche disponibili riguardo all’efficacia dello screening mammografico. Secondo le stime conclusive3, partecipare allo screening organizzato su invito attivo, secondo quanto indicato dalle linee guida internazionali (50-69 anni con mammografia biennale), riduce del 35% la probabilità di morire per cancro della mammella.
Oltre a confermare la necessità di assicurare alla popolazione femminile di questa fascia di età l’attivazione di screening di popolazione secondo i protocolli indicati, il gruppo di lavoro Iarc ha ribadito che il trasferimento dei risultati ottenuti negli studi controllati al servizio sanitario e ai programmi di sanità pubblica conseguenti richiede che siano assicurati almeno gli stessi livelli qualitativi (se non superiori). Per raggiungere questo obiettivo occorre non solo una buona formazione degli operatori, ma anche lo sviluppo di un adeguato programma di assicurazione di qualità, come raccomandato dalle Linee guida europee (prima edizione).

4. Modalità organizzative di un programma di screening mammografico
Per definizione, il programma di screening mammografico è un percorso, non una prestazione. In altre parole, si rivolge a donne sane e prive di sintomi, a cui si deve garantire il percorso diagnostico necessario e il trattamento dei casi di tumore identificati mediante screening, ma anche i reinviti periodici a cadenza biennale alla restante popolazione sana.
Per quanto riguarda le modalità organizzative di un programma di screening mammografico si rinvia a quanto già stabilito nell’Accordo tra il ministro della sanità e le Regioni e Province autonome di Trento e Bolzano sulle Linee guida concernenti la prevenzione, la diagnostica e l’assistenza in oncologia, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale il 2 maggio 2001 (n.100,S.O.),di cui si riporta l’estratto relativo allo screening mammografico nell’allegato 2.
A questo documento si aggiungono le indicazioni relative alle procedure cliniche e alla valutazione della qualità del trattamento, emerse da studi più recenti:

• è necessario prevedere una corretta informazione alla donna sui vantaggi e limiti dello screening
• è indicata la doppia lettura dell’esame mammografico, con eventuale discussione tra i radiologi o il giudizio da parte di un terzo radiologo nei casi discordanti, per incrementare il tasso diagnostico e ridurre quello dei richiami.

I radiologi che operano nel programma di screening devono:

• essere dedicati all’attività senologica per almeno il 50% della loro attività
• leggere almeno 5000 esami di screening ogni anno
• partecipare all’approfondimento delle lesioni identificate mediante screening e alla discussione dei casi clinici nelle periodiche riunioni multidisciplinari
• partecipare alla revisione periodica della propria performance (tasso diagnostico, tasso di richiami, revisione cancri di intervallo).

Gli approfondimenti diagnostici dei casi richiamati dallo screening devono essere effettuati dai medici radiologi che effettuano la lettura di screening. È fortemente raccomandato che radiologi, patologi, chirurghi,oncologi e radioterapisti di riferimento del programma di screening e personale tecnico e infermieristico partecipino periodicamente a una riunione per discutere i casi clinici.
Nella riunione si dovrà verificare la completezza della diagnosi preoperatoria e concordare il trattamento più adeguato da offrire. Ogni programma di screening dovrebbe avere una o più unità chirurgiche di riferimento, dove vengano trattati almeno 100 casi di tumore mammario per anno, a cui indirizzare i casi selezionati. Dopo l’intervento, il programma dovrebbe individuare un’unità di riabilitazione dove indirizzare le pazienti che ne abbiano bisogno e uno psicologo di riferimento per il supporto delle donne operate, con l’attivazione di counselling psicologico, individuale e di gruppo. Per valutare la qualità del trattamento chirurgico nelle lesioni diagnosticate attraverso lo screening, si dovrebbero adottare i seguenti indicatori e livelli di qualità:

 

4.1. Possibili sviluppi di programmi organizzati di screening dei tumori della mammella
4.1.1. Fasce di età in cui lo screening è raccomandato
Attualmente si sta valutando la possibilità di estendere i programmi di screening mammografico alla fascia di età compresa tra 70 e 74 anni, viste le maggiori aspettative di vita delle donne anziane e della crescente disponibilità di trattamenti efficaci. A questa età, infatti,la mammografia ha una migliore sensibilità e la durata della fase preclinica è maggiore, fatto che aumenta le possibilità di diagnosi anticipata. Per esempio, oggi una donna di 70 anni ha un’aspettativa di vita di circa 15 anni: tenendo conto che i primi benefici dello screening si evidenziano dopo 4-5 anni, è opportuno che non interrompa i controlli mammografici.
È auspicabile, inoltre, l’avvio di stime del rapporto costo-efficacia, basate su modelli di simulazione matematica, per determinare il costo aggiuntivo per ogni anno di vita salvato dovuto all’innalzamento della fascia di età all’invito (costo marginale). In particolare, le donne che rispondono all’invito di screening sono probabilmente in buona salute e potrebbero beneficiare della diagnosi anticipata anche dopo i 70 anni.Appare quindi razionale estendere l’invito allo screening mammografico fino a 74 anni, almeno per le donne che già partecipano al programma (rispondenti).
Resta invece come problema ancora aperto la valutazione del rapporto costo-benefici dello screening mammografico in età premenopausale. Recenti evidenze, in particolare quelle emerse da uno studio randomizzato condotto a Göteborg6, suggeriscono che, con una mammografia di buona qualità e un intervallo più ravvicinato, il beneficio in termini di riduzione percentuale della mortalità, nelle donne che al momento dell’invito hanno un’età compresa tra 40 e 49 anni, potrebbe essere equivalente a quello ottenibile nelle donne oltre i 50 anni.
È riportato, anche se non è ancora ben definito, che l’esame clinico e l’esame ecografico possono apportare ulteriori benefici nell’ambito di un programma di screening di popolazione organizzato, in particolare nei casi di mammelle a maggiore densità radiologica.
In conclusione, la scelta di estendere le fasce di età per lo screening mammografico oltre i 70 anni e al di sotto dei 50 anni dovrebbe essere lasciata alla libera valutazione dei programmi regionali, in base alle risorse disponibili e a valutazioni di costo-efficacia.
Valgono per tutti alcune raccomandazioni generali. In via prioritaria, va garantita un’adeguata copertura della popolazione femminile dai 50 ai 69 anni, mediante programmi di screening organizzato con mammografia biennale.
In base alle risorse regionali disponibili, si deve poi verificare la possibilità di inserire nel programma di screening le donne tra i 70 e i 74 anni. In una prima fase, questa estensione potrebbe iniziare continuando a invitare ai controlli periodici le donne che hanno partecipato allo screening fino ai 69 anni. In ogni caso, per le donne in questa fascia di età è raccomandato fornire indicazioni sull’utilità di proseguire i controlli.
Nella fascia di età tra i 45 e i 49 anni, la Legge finanziaria del 2001 garantisce l’esenzione dal pagamento e dovrebbe favorire così l’accesso spontaneo. Il possibile inserimento delle donne tra i 45 e i 49 anni all’interno del programma di screening organizzato in atto va valutato dalle singole Regioni. In questo caso, come suggerito dalle raccomandazioni europee8, lo screening deve essere accompagnato da:

• una corretta informazione alla donna su vantaggi e limiti dello screening
• l’utilizzo, come test di screening, della mammografia con doppia proiezione, doppia lettura, con frequenza di 12-18 mesi
• rigorosi controlli di qualità.

Anche al di fuori dei programmi di screening,dovrebbero comunque essere garantiti controlli di qualità rigorosi così da poter minimizzare effetti negativi come approfondimenti non necessari e sovradiagnosi.

4.1.2. Frequenza dello screening mammografico
La maggior parte degli studi controllati e dei programmi nazionali utilizzano un controllo biennale o triennale (Uk) nelle donne al di sopra dei 50 anni. Secondo uno studio controllato inglese (Ukccr) e altre stime basate su modelli di simulazione, il controllo annuale nelle donne oltre i 50 anni non avrebbe un effetto significativo sulla riduzione della mortalità.Peraltro, altri modelli analoghi predicono che tra i 40 e i 49 anni, a causa della maggiore velocità di progressione dei tumori della mammella in premenopausa, diventa di particolare importanza abbreviare l’intervallo dello screening, portandolo a 12-18 mesi.
Di conseguenza, per considerazioni di costo-efficacia, l’intervallo più indicato per le donne oltre i 50 anni dovrebbe essere biennale.
Per progetti pilota rivolti a donne nella fascia di età tra 45 e 49 anni, si dovrebbero adottare intervalli più brevi, per esempio di 12-18 mesi.

4.1.3. Integrazioni al test di screening mammografico
Per le donne giovani con mammelle radiologicamente più dense spesso può essere opportuno integrare l’esame mammografico effettuato a scopo preventivo con l’esame clinico o l’ecografia.
Ci sono sufficienti evidenze cliniche di neoplasie in fase iniziale diagnosticate grazie all’esame ecografico, in donne asintomatiche con mammografia risultata negativa.Tuttavia, non ci sono evidenze definitive sull’entità del beneficio in termini di riduzione della mortalità, a fronte del conseguente incremento dei costi. Studi attualmente in corso potranno fornire ulteriori dati. Nel frattempo, si ritiene necessario non raccomandare una modifica dell’attuale protocollo di screening all’interno dei programmi organizzati, i cui protocolli prevedono approfondimenti diagnostici solo in presenza di sintomi riferiti dalla donna, oppure di anormalità evidenziate alla mammografia.
Nell’attività delle unità diagnostiche con accesso spontaneo di donne asintomatiche sarà facoltà del radiologo modulare la periodicità dell’esame mammografico e integrarlo con l’esame clinico ed ecografico, sulla base delle caratteristiche individuali delle donne (livello di rischio, uso di terapia ormonale sostitutiva, pregresso carcinoma mammario, ecc).

4.2. Modelli alternativi di programmi organizzati per l’anticipazione diagnostica dei tumori della mammella
In Italia, sono stati proposti modelli alternativi per l’anticipazione diagnostica dei tumori della mammella, basati sulla promozione della partecipazione spontanea alle unità di senologia diagnostica, opportunamente messe in rete anche nell’ottica di un monitoraggio accurato della qualità delle prestazioni erogate.
Questi modelli vengono proposti con l’intenzione di valorizzare e qualificare le risorse diagnostiche già operative sul territorio, di personalizzare il protocollo clinico e diagnostico, anche alla luce del rischio e delle condizioni cliniche individuali della donna, e in situazioni organizzative in cui risulta difficile adottare le modalità classiche del programma di screening con invito individuale.
Al riguardo, numerose esperienze nazionali ed europee indicano che l’invito programmato consente di raggiungere più rapidamente elevati livelli di copertura e che i programmi organizzati hanno costi di esercizio molto più contenuti.Tuttavia, qualora una Regione ritenesse di adottare modelli operativi differenti, sulla base di specifiche valutazioni condotte nel proprio territorio, l’intervento dovrebbe comunque rispondere alle finalità di sanità pubblica richiamate dalla vigente normativa in materia di screening oncologicie, in particolare:

• assicurare un accesso facile e omogeneo a tutta la popolazione femminile interessata ai controlli diagnostici
• nel periodo di vigenza del Piano nazionale della prevenzione 2005-2007, raggiungere gli obiettivi di copertura del Piano, cioè almeno il 50% della popolazione target per le Regioni e Asl che non hanno un’offerta di screening mammografico e almeno il 90% della popolazione target per le Regioni e Asl che hanno un’offerta di screening mammografico
• per mezzo di indicatori e attraverso la partecipazione al sistema informativo, dimostrare il livello di copertura e partecipazione della popolazione bersaglio
• monitorare i livelli di qualità relativi sia ai test diagnostici sia ai trattamenti effettuati nelle donne risultate positive.

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CODICE EUROPEO CONTRO IL CANCRO

Secondo oncologi della Comunità europea, le cause di malattia risiedono nel 50% in abitudini non corrette, nel 10% in disservizi sanitari e nel restante 40% in fattori biologici e ambientali, perciò "l'adozione di un più sano stile di vita può evitare alcuni tipi di cancro e migliorare lo stato di salute". Intervenendo sui comportamenti e rispettando alcune regole è possibile arrivare a diminuire del 15% la mortalità dovuta al cancro.
Presentato su iniziativa dei capi di Stato o di governo dei Paesi della Comunità nel corso di un meeting tenutosi a Milano nel giugno 1985, il progetto “Europa contro il cancro” si proponeva di ridurre del 15 per cento il numero di decessi attesi per tumore (da 1.000.000 a 850.000) entro il 2000. Questo obiettivo doveva essere raggiunto attraverso una collaborazione internazionale su tre aree:

• prevenzione primaria (in particolare: riduzione del consumo di tabacco),
• screening
• educazione e formazione.

Gli strumenti impiegati sono stati molteplici: interventi legislativi in sede comunitaria e nelle singole nazioni per ridurre il consumo di tabacco; coordinamento dei piani di studio universitari per l’insegnamento dell’oncologia; redazione e diffusione capillare del Codice europeo contro il cancro; organizzazione in tutti i Paesi della Comunità di una settimana contro il cancro, dedicata ogni anno a uno specifico argomento riportato nel Codice. 

Per questo nel 1986, i Paesi della Comunità Europea hanno stilato il " Codice europeo contro il cancro " un progetto unitario di semplici norme di prevenzione che costituiscono un'arma importante nella lotta ai tumori.
Questo documento riveduto nel 1994 a Bonn da un gruppo di oncologi, su incarico della Commissione delle Comunità Europea, è in vigore dal 1995.  Il Codice è stato promosso dalla Scuola Europea di Oncologia e dalla Divisione di Epidemiologia dell'Istituto Europeo di Oncologia.
Le dieci raccomandazioni in esso contenute abbracciavano tre grandi aree  comportamentali:
a) adottando un più sano stile di vita è possibile evitare taluni tipi di cancro e migliorare lo stato di salute;
b) molti più tumori possono essere curati se diagnosticati in tempo;
c) per le donne, un invito a eseguire regolarmente il Pap-test e a controllare il seno.
Nel 2003 il Codice Europeo contro il Cancro ha subito una revisione e i suoi 10 principi fondamentali sono stati integrati con altre due  raccomandazioni:
“Partecipa ai programmi di screening per la prevenzione del tumore del colon” e
“Partecipa ai programmi di vaccinazione contro l’epatite B”.

Si può cominciare  adottando soltanto due o tre strategie di quelle elencate nel decalogo seguente. Dopo averle seguite per qualche mese ed essere riusciti a integrarle senza problemi nelle personali abitudini quotidiane, sposatene altre due o tre.

Il Codice Europeo contro il Cancro
 
              Adottando uno stile di vita più salutare è possibile evitare alcune neoplasie e migliorare lo  
             stato di salute:

1. Non fumare; se fumi smetti. Se non riesci a smettere, non fumare in presenza di non-fumatori. Se non fumi, non provare a farlo
2. Evita l'obesità
3. Fai ogni giorno attività fisica
4. Mangia ogni giorno frutta e verdura: almeno cinque porzioni. Limita il consumo di alimenti contenenti grassi di origine animale.
5. Se bevi alcolici, che siano birra, vino o liquori, modera il loro consumo a due bicchieri al giorno se sei uomo, a uno se sei donna.
6. Presta attenzione all'eccessiva esposizione al sole. E' di importanza fondamentale proteggere bambini e adolescenti. Gli individui che hanno la tendenza a scottarsi al sole devono proteggersi per tutta la vita dall'eccessiva esposizione.
7. Osserva scrupolosamente le raccomandazioni per prevenire l'esposizione occupazionale o ambientale ad agenti cancerogeni noti, incluse le radiazioni ionizzanti.
   
   Se diagnosticati in tempo molti tumori sono curabili:
8. Rivolgiti a un medico se noti la presenza di: una tumefazione; una ferita che non guarisce, anche nella bocca; un neo che cambia forma, dimensioni o colore; ogni sanguinamento anormale; la persistenza di alcuni sintomi quali tosse, raucedine, acidità di stomaco, difficoltà a deglutire; cambiamenti inspiegabili come perdita di peso, modifiche delle abitudini intestinali o urinarie.
   Esistono programmi di salute pubblica che possono prevenire lo sviluppo di neoplasie o aumentare la probabilità che una neoplasia possa essere curata
9. Le donne dai 25 anni in su dovrebbero essere coinvolte in screening per il carcinoma della cervice uterina con la possibilità di sottoporsi periodicamente a strisci cervicali. Questo deve essere fatto all'interno di programmi organizzati, sottoposti a controllo di qualità.
10. Le donne sopra i 50 anni dovrebbero essere coinvolte in screening per il carcinoma mammario con la possibiità di sottoporsi a mammografia. Questo deve essere fatto all'interno di programmi organizzati, sottoposti a controllo di qualità.
11. Individui con più di 50 anni dovrebbero essere coinvolti in screening per il cancro colorettale. Questo deve essere fatto all'interno di programmi organizzati, sottoposti al controllo di qualità.
12. Partecipa ai programmi di vaccinazione contro l'epatite B.

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5. MAMMOGRAFIA, ECOGRAFIA ED ALTRI ESAMI 

MAMMOGRAFIA
La mammografia è una radiografia della mammella che si esegue in poco tempo, che permette l'esplorazione della mammella in tutta la sua completezza e che offre la maggiore sensibilità, in particolare per i tumori in fase iniziale. La mammografia permette spesso di riconoscere la malattia anche quando non ci sono sintomi o la lesione non è ancora palpabile; ciò consente di intervenire precocemente aumentando la probabilità di guarire e di salvare la vita. Si effettua tramite il mammografo, comprimendo leggermente e per pochi secondi la mammella, tra due piani di plastica. Per coloro che temono l'effetto negativo delle radiazioni ionizzanti, c'è da dire che le apparecchiature moderne, utilizzando bassi dosaggi di raggi X, consentono, senza rischi, la ripetizione routinaria dell'esame. Per sottoporsi alla mammografia non occorre alcuna preparazione prima dell'esame. Nelle donne fertili, è consigliato eseguire l'esame nella prima metà del ciclo, periodo in cui il seno è meno teso (e quindi più facilmente comprimibile) ed in cui è possibile escludere una eventuale gravidanza.
È bene ricordarsi che per il radiologo è importante avere termini di paragone con eventuali altre indagini effettuate, pertanto, è buona norma portare con sé tutta la documentazione relativa ad indagini diagnostiche senologiche eseguite in precedenza.

La mammografia, come tutti gli esami, non è un test perfetto e presenta alcuni limiti quali:

• in 5 donne su 100 costringe, a causa dei "falsi allarmi", ad eseguire approfondimenti che di solito consentono di escludere la presenza di tumori;
• talora può non evidenziare un tumore, anche se presente;
• se un tumore è a crescita molto rapida può non diagnosticarli nell'intervallo di 2 anni tra un controllo e l'altro;
• se il tumore è situato in una zona periferica della mammella può non entrare nell'immagine radiologica.

Per questo motivo è molto importante prestare sempre attenzione ai cambiamenti delle mammelle con l'autopalpazione, nel tempo che intercorre tra un esame e quello successivo, rivolgendosi nei casi sospetti al medico. In presenza di reperto obiettivo all'esame clinico, eseguire la mammografia è sempre opportuno, specie nella donna di età superiore ai 40 anni, in quanto consente di migliorare la sensibilità della clinica (specie per neoplasie di limitate dimensioni) e la specificità, evitando l'indicazione alla biopsia in alcuni casi inequivocabilmente benigni alla mammografia (lipoma, fibroadenoma calcifico, ecc.). La mammografia inoltre consente di meglio definire l'estensione e la mono o multifocalità di eventuali lesioni sospette. Segni diretti di neoplasia sono rappresentati da un'opacità a contorni sfumati o non definibili, dalle microcalcificazioni o dalla distorsione della struttura. Le opacità a contorni netti, specie se su tutta la circonferenza, e demarcate da stria ipertrasparente, depongono per patologia benigna. Le microcalcificazioni sono presenti in circa il 20% di tutti i carcinomi e nel 40 -50% dei carcinomi scoperti in fase preclinica. Alcune calcificazioni sono tipiche di alcune lesioni benigne (galattoforiti, cisti, fibroadenomi). La distorsione della normale struttura parenchimale può essere l'unico segno radiologico di cancro. Alcune lesioni benigne appaiono come opacità stellari con lunghe propaggini e nucleo centrale radiotrasparente: la diagnosi differenziale in questi casi è difficile e la biopsia è prudenziale. Altri segni indiretti di neoplasia, quali l'ispessimento e la retrazione del capezzolo o l'umentata vascolarizzazione, hanno poca importanza diagnostica in quanto spesso associate a neoplasie voluminose e clinicamente evidenti. La mammografia è l'esame più affidabile per le lesioni di diametro inferiore ai 2 cm e per questo può essere utilizzata come tecnica di screening. L'accuratezza della mammografia si riduce se la componente adiposa è poco rappresentata; in questi casi l'integrazione con l'esame clinico e con l'ecografia sono molto utili. Il contemporaneo esame clinico permette anche di evidenziare le neoplasie in sede periferica e che potrebbero non essere comprese nelle proiezioni standard.

La mammografia deve essere eseguita con apparecchiatura dedicata e con metodologia adeguata al fine di ottenere la migliore immagine con dosi contenute. In alcuni centri diagnostici è ormai entrata nell'uso corrente la tecnologia digitale.
Quali sono i vantaggi della radiografia digitale rispetto a quella analogica?

• maggiore sensibilità del sistema e quindi necessità di dosi inferiori di raggi per ottenere immagini di buona qualità;
• maggiore latitudine di esposizione e quindi possibilità di evidenziare sulla stessa immagine strutture di densità e spessori molto diverse;
• migliore risoluzione di contrasto e quindi possibilità di riconoscere meglio strutture con contrasto intrinseco basso e poco differente;
• capacità di compensare errori di esposizione e quindi buona qualità di tutte le immagini e riduzione del numero di radiogrammi da ripetere;
• refertazione diretta su monitor e quindi risparmio di pellicole;
• possibilità di applicare direttamente sistemi di diagnosi aiutata (CAD) che sono attualmente in fase avanzata di studio e che potrebbero, in un prossimo futuro, evitare la necessità di ricorrere alla doppia lettura proposta in molti screening per aumentare la sensibilità.

A fronte dei vantaggi offerti, i sistemi digitali sono purtroppo di costo elevato e hanno minore risoluzione spaziale. 

ESAME CLINICO
E' l'esame di base in senologia clinica e deve essere l'occasione per affrontare con la donna il problema del cancro della mammella. Fa parte integrante degli accertamenti diagnostici fornendo guida alla esecuzione ed aiuto alla interpretazione. A causa della sua scarsa specificità e della sua bassa sensibilità per le lesioni di limitate dimensioni, l'esame clinico non risulta utile per la diagnosi precoce dei tumori.
 

ECOGRAFIA
L'esame viene eseguito con tecnica manuale, con sonde di elevata frequenza. I risultati ottenibili con opportune sonde elettroniche o meccaniche si equivalgono. L'esame va sempre eseguito a completamento di altra indagine fondamentale (esame clinico e mammografia) per l'approfondimento diagnostico di lesioni mammarie che persistono dubbie. Il test ha elevatissime specificità per le lesioni cistiche ma non è assolutamente indicato come test esclusivo per la diagnosi dei carcinomi (la ricerca delle lesioni precliniche è stata tentata senza risultati convincenti e resta di competenza mammografica). L'ecografia può essere comunque impiegata in presenza di lesioni precliniche identificate dalla mammografia per il reperimento preoperatorio o la biopsia mirata ove la lesione abbia un corrispettivo ecografico.
Elementi di diagnosi differenziale sono:

• cancro: morfologia irregolare, contorni indistinti, echi interni disomogenei, echi sottostanti deboli o ombra acustica centrale, iperecogenicità dell'adipe sottocutaneo;
• benignità: morfologia rotonda o ovalare, contorni netti, echi interni assenti (cisti) o deboli e uniformi, echi sottostanti rinforzati (cisti) o normali, echi sovrastanti normali.

Delle lesioni rilevate è necessario individuare sede, dimensioni, distanze relative, profondità, coinvolgimento eventuale della cute e della fascia del pettorale. L'esame ecografico è comunque notevolmente meno sensibile della mammografia nei carcinomi non palpabili, nonostante lo stesso venisse eseguito dopo la mammografia (quindi conoscendo anche la presenza e la sede della lesione); tale minore sensibilità persiste anche nelle donne giovani. La sensibilità dell'ecografia è risultata inoltre essere direttamente correlata non solo con le dimensioni della lesione ma anche con la frequenza della sonda utilizzata. La specificità dell'ecografia è elevata solo per le lesioni cistiche, di difficile valutazione per quelle solide essendo determinata, ancora una volta, su casistiche selezionate. Non è, in ogni caso, superiore alla mammografia. In sintesi si può suggerire che:

• in presenza di segni inequivocabili di cisti la natura benigna è certa e non sono necessari ulteriori accertamenti, salvo l'agocentesi per motivi psicologici o di sintomatologia;
• in presenza di segni di vegetazioni intracistica non è possibile ulteriore diagnosi differenziale tra cancro (assai raro) e benignità e necessita di completamento diagnostico con citologia ed eventuale pneumocistografia;
• in presenza di sospetto o positività, la specificità del test è tale da costituire in genere motivo sufficiente per la biopsia chirurgica;
• in presenza di negatività o di segni di benignità, la sensibilità del test non è tale da escludere la necessità di biopsia chirurgica suggerita da altro test;
• l'ecografia non può essere impiegata come test di screening.

Ecografie con mezzi di contrasto (mdc)
L'esame power-Doppler con mezzo di contrasto sta dimostrando notevoli potenzialità diagnostiche e va assumendo un ruolo sempre più interessante nel percorso diagnostico della patologia mammaria. I mezzi di contrasto sono sostanze che introdotte all'interno del corpo umano determinano un aumento della reflettività e quindi del segnale proveniente dal tessuto o dall'organo in cui vengono a trovarsi. Nello studio della patologia mammaria vengono utilizzati mezzi di contrasto intravascolari. Le microbolle si comportano come i globuli rossi ma al contrario di questi, scadenti diffusori acustici, le microbolle del mezzo di contrasto determinano un netto segnale del Doppler vascolare.


ESAME CITOLOGICO 
Viene eseguito su:

• secrezioni dal capezzolo: l'esame è indicato quando la secrezione sia l'unico segno clinico, se essa è ematica o sieroematica. La prevalenza di cancro in presenza di ogni altro tipo di secrezione e in assenza di altri reperti clinici è irrilevante.
• contenuti di cisti: l'esame è indicato in presenza di liquido ematico o sieroematico. La prevalenza di cancro in presenza di altro tipo di contenuto è irrilevante.
• materiale da opposizione/abrasione di lesioni erosive del capezzolo: l'esame è indicato ogni qual volta si ponga il minimo sospetto di Paget.
• agoaspirato di tumefazioni solide palpabili o non palpabili (CP - citologia per cutanea): l'esame è indicato in presenza di qualsiasi tumefazione la cui diagnosi non sia di sicura benignità.

AGOBIOPSIA O BIOPSIA PER CUTANEA (BP)
Il prelievo per via per cutanea di un frammento di tessuto mediante ago (biopsia per cutanea) permette l'analisi di tipo istologico della lesione, la conoscenza della sua eventuale invasività ed è gravato da un basso numero di inadeguati. Il prelievo avviene con aghi di calibro piuttosto grosso e quindi richiede accorgimenti metodologici particolari (consenso informato; anamnesi accurata per patologie dell'emocoagulazione o allergie all'anestetico; anestesia locale ed eventuale sedazione generale; incisione cutanea; successiva compressione manuale per 10-15 minuti; radiografia dei campioni). In realtà non tutti gli accorgimenti sono messi in atto dai diversi operatori, ma è indubbio che la metodica è più indaginosa dell'agoaspirato. Il tempo medio della procedura varia tra i 15 ed i 60 minuti; il referto può essere ottenuto dopo qualche giorno. Oggi sono disponibili diverse metodologie di agobiopsia: prelievi multipli con aghi a ghigliottina di calibro compreso tra 14 e 20 G e pistola automatica o semiautomatica, prelievo-exeresi con "ago" di calibro fino a 2 cm (ABBI), prelievo con aspirazione (MAMMOTOME).

Lesioni palpabili - Anche se il prelievo con ago permette di risolvere quasi sempre il problema diagnostico della lesione palpabile, è preferibile, salvo casi particolari, ricorrere al prelievo non come completamento del solo esame clinico ma dopo valutazione del quadro mammografico (o almeno ecografico) in modo che esso sia eseguito solo se necessario, al momento giusto e nel punto giusto.

Lesioni non palpabili - Il prelievo con ago deve essere eseguito sotto guida ecografia o radiostereotassica. In tutti i casi in cui la lesione, anche se scoperta dalla mammografia è apprezzabile con ecografia mirata e si è certi che l'immagine ecografica corrisponda a quella mammografica, la guida ecografia è preferibile a quella radiologica. In effetti il prelievo ecoguidato è più semplice, più rapido, più gradito dalla paziente e meno costoso. Riscontrata con mammografia una lesione di dubbia natura, il radiologo deve mettere in atto indagini di secondo livello (assunzioni di particolari mirati, ingrandimento mammografico diretto, studio con ecografia, eventuali elaborazioni digitali, ecc.) per cercare di definire la lesione come probabilmente benigna, incerta o molto sospetta. Dovendo e potendo scegliere, sarà sempre preferibile ricorrere alla metodica meno invasiva nei casi in cui i risultati siano sovrapponibili e nei casi in cui le informazioni particolari ottenibili con la tecnica più invasiva non siano indispensabili o potranno comunque essere ottenute nel proseguo dell'iter terapeutico senza pregiudicare lo stesso. La scelta della metodologia spetta comunque agli operatori che potranno preferire CP (citologia per cutanea) o la BP (biopsia percutanea) in rapporto alla propria esperienza, spesso la scelta metodologica deve essere discussa e concordata, caso per caso, in ambulatorio pluridisciplinare.


PNEUMOCISTOGRAFIA 
Consiste nella esecuzione di una mammografia dopo svuotamento di una cisti e sua insufflazione con aria. Permette di studiare le pareti cistiche e di evidenziare eventuali vegetazioni. L'esame è indicato solo nei casi di cisti a contenuto ematico o sieroematico o in presenza di una vegetazione intracistica documentata all'ecografia. Negli altri casi il test non è indicato per la probabilità irrilevante di neoplasia intracistica altrimenti occulta. Attualmente la pneumocistografia, nei rari casi in cui è indicata, può essere validamente sostituita dall'ecografia.
 

DUTTOGALATTOGRAFIA 
Consiste nella esecuzione di una mammografia dopo introduzione nel dotto secernente di mezzo di contrasto radiopaco. Consente di evidenziare difetti di riempimento del dotto per vegetazioni intraduttali senza peraltro permettere sicura diagnosi differenziale tra lesioni benigne e lesioni maligne. L'esame è indicato in tutti i casi di secrezione ematica o sieroematica o in presenza di citologia sospetta. Non è indicato in presenza di altri tipi di secrezione in quanto la probabilità di neoplasia altrimenti occulta in tali casi è irrilevante.

RISONANZA MAGNETICA
La Risonanza magnetica (RM) deve avvalersi di apparecchiature dotate di hardware e software sufficientemente avanzati ed è da considerarsi tecnica da impiegare solo dopo la mammografia e l'ecografia.

SCINTIGRAFIA MAMMARIA 
La scintigrafia mammaria si basa sull'accumulo di radionuclidi nel carcinoma in rapporto alla aumentata per fusione del tessuto ed alla presenza citoplasmatica di mitocondri (sede di fissazione dei radiofarmaci). Per un corretto impiego è necessario conoscere la data delle ultime mestruazioni, escludere una gravidanza, valutare gli accertamenti diagnostici già effettuati

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6. L’AUTOPALPAZIONE

Per la donna l’autoesame eseguito mensilmente ha come obbiettivo la “conoscenza” della normale struttura del proporio seno. Qualora si accorgesse dell’insorgenza di alternazioni, deve immediatamente rivolgersi al medico curante o allo specialista. L’autoesame inoltre può fornire al medico stesso utili informazioni, qualli il tempo della comparsa della lesione e la sua evoluzione volumetrica. Spesso si tratta di falsi allarmi.
E opportuno eseguire l’autopalpazione nei giorni successivi alla mestruazione, quando il seno è meno gonfio e teso. Nella donna in menopausa l’esame dovrà essere praticato una volta al mese. L'autoesame sarà determinato dalla donna stessa, sulla base della propria esperienza, nel valutare il giorno migliore del mese quando effettuare l'autopalpazione.

L’autoesame costituisce sia un momento di partecipazione delle donne alla gestione della propria salute, sia un momento di responsabilizzazione verso il tumore del seno. Tumore, di cui è possibile effettuare una diagnosi precoce attraverso programmi di prevenzione, che comportano per la donna periodici controlli clinico-strumentali.
L’obiettivo della diagnosi precoce è scoprire in anticipo la presenza di un tumore, per poter intervenire in modo tempestivo, aumentando le probabilità di successo. Nei tumori della mammella, dove la possibilità di scoprire e trattare in modo tempestivo un nodulo piccolo cambia radicalmente le percentuali di guarigione: attraverso opportuni programmi di screening, modulati in base all'età ed alla familiarità, si riesce diagnosticare il tumore in fase precoce con possibilità di guarigione vicine al 90%. Fino all'80% dei tumori della mammella viene scoperto dalla donna con l'autoesame. È necessario acquisire familiarità con il proprio seno e riconoscere le sue variazioni nelle diverse fasi del ciclo mestruale. In questo modo sarà possibile cogliere facilmente eventuali modificazioni nel corso del tempo, in condizioni che dovrebbero essere "normali".

Bastano trenta minuti, una volta al mese da dedicare alla conoscenza totale dell'intera superficie del vostro seno.

L’AUTOPALPAZIONE

Dopo essersi posizionate davanti allo specchio di sufficienti dimensioni e con buona illuminazione controllare che non ci siano irregolarità, cambiamenti di dimensioni, piccole rientranze o sporgenze della cute, increspature della pelle. Il controllo può essere effettuato osservandosi da diverse posizioni. È opportuno sottolineare che piccole variazioni tra destra e sinistra sono frequenti, l'occhio, quindi, si deve concentrare su eventuali variazioni nel corso del tempo. L'autoesame può iniziare con le braccia distese lungo i fianchi. In seguito si può ripetere l'esame ponendo le braccia allungate sulla testa. Prestare sempre molta attenzione che non ci siano variazioni del contorno del seno, retrazioni della pelle e cambiamenti della superficie. Il controllo successivo della superficie del seno si esegue ponendo le mani sui fianchi, premendo con energia e tendendo i muscoli pettorali contratti. 

 
 

Attenzione particolare va rivolta all’osservazione della zona del capezzolo e dell’areola per scoprire affossamenti, infiammazioni ed escoriazioni o tendenza a desquamarsi della cute che lo ricopre. Prendere l’aureola del capezzolo fra pollice ed indice e spremete delicatamente per verificare l’eventuale fuoriuscita di secrezioni: se esce sangue è il caso di recarsi subito dal medico

Sdraiarsi in posizione supina, dopo aver sistemato un cuscino sotto la spalla e il braccio dello stesso lato piegato dietro la testa. Con il braccio libero palpare il seno del lato opposto. La mano con le dita deve premere a piatto sul seno, partendo dalla metà interna, della periferia verso il centro. I movimenti della mano devo essere circolari partendo dall’alto verso il basso. Fare attenzione all’eventuale presenza di noduli o di indurimenti, specialmente se non esistono nell’altro seno. Poggiare il braccio prima tenuto sotto la testa, lungo il fianco.

Palpate la metà esterna della mammella . Anche la palpazione della metà esterna deve essere compiuta seguendo uno schema preciso: dal basso verso l’alto e dalla periferia verso il centro. L’esame deve estendersi fino all’ascella per rilevare la presenza di eventuali linfonodi ingrossati. Cambiare braccio e ripetere la palpazione sull’altro seno. Qualsiasi alternazione riscontrata richiede la visita del medico, il quale spesso, con un semplice esame clinico potrà dare tranquillità. Se i dubbi dovessero persistere sarà il medico a richiedere i necessari esami strumentali.

Ricordiamo che la maggior parte dei noduli o addensamenti della ghiandola mammaria sono di natura benigna mentre la simmetria può essere dovuta a scogliosi vertebrale.

Oltre ad eseguire l’autovisita, le donne dovrebbero seguire i seguenti consigli:

1. Dai 20 ai 40 anni una visita medica ogni uno o due anni, in assenza sintomatologia, ed una ogni anno in presenza di sintomatologia (dolori, secrezioni dal capezzolo, tumefazione). Eventuale ecografia. Mammografia di base fra i 35-39 anni..
2. Oltre i 40 anni, una vista medica ogni anno, in assenza di sintomatologia, ogni sei mesi in presenza di sintomatologia. Una mammografia ogni due anni.
3. Oltre i 50 anni, una visita senologica ed una mammografia ogni anno.

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7. MAMMOTOME. UN PICCOLO ROBOT A CACCIA DEL TUMORE

Dott.Claudio Pagliari

”Mammotome” è un termine sicuramente non facile da decifrare ma sempre più lo ritroviamo nella terminologia relativa alla patologia mammaria. L’introduzione e la realizzazione dei programmi di screening ha permesso il riconoscimento di lesioni sub-cliniche in percentuali sempre maggiori e di pari passo si è incrementata la necessita di una loro tipizzazione istologica. Fino a qualche anno fa tutti gli accertamenti istobioptici erano affidati alla classica “biopsia a cielo aperto” è cioè a veri e propri interventi chirurgici che permettevano il prelievo di tessuto finalizzato all’esecuzione di un esame istologico.
l Mammotome rappresenta una strumentazione di grande valore, perché permette di fare diagnosi affidabili anche su lesioni microscopiche, senza dover ricorrere all'intervento chirurgico. Si tratta di una attrezzatura di grande capacità diagnostica. Che sempre più si sta diffondendo in Italia per individuare con la massima precisione possibile tumori della mammella anche di minime dimensioni. Infatti se la mammografia e l’ecografia evidenziano una lesione, anche di modestissime dimensioni, il Mammotome permette, attraverso l’introduzione di una piccolissima sonda nel parenchima mammario , di raccogliere i campioni di tessuto per la biopsia, ma anche, in alcuni casi, di asportare direttamente il tessuto canceroso.
Ma come si realizza questa “microbiopsia”? Il prelievo di tessuti con mammotome trova indicazione solamente dopo una mammografia o un’ecografia che segnalino la presenza di una lesione sospetta, da sottoporre all’esame istologico. In genere se esistono dubbi interpretativi vi è indicazione all’esecuzione di agoaspirato oppure di microbiopsia con mammotome. La differenza tra due le due procedure è data dalla quantità di tessuto che viene raggiunta: l’agoaspirato riesce a prelevare solo alcune cellule e l’esame è quindi citologico mentre la microbiopsia preleva piccoli frammenti di tessuto, quindi l’esame è istologico. L’esame microbioptico con mammmotome dura generalmente meno di un’ora e si esegue in day-hospital o ambulatoriamente, con un’anestesia locale.
Utilizzando la metodica ecografia, limitata ovviamente alle sole lesioni evidenziabili con gli ultrasuoni, la paziente si sdraia sul lettino supina ed è il medico che con una mano manovra la sonda ecografia e con l’altra la sonda del mammotome, cosi da seguire in tempo reale l’avvicinamento dell’ago al bersaglio.
Quando invece, si è di fronte a lesioni molto piccole e comunque non evidenziabili con tale strumento , come nel caso delle microcalcificazioni, è indispensabile ricorrere alla guida stereotassica mammografia, che rappresenta il più frequente utilizzo del mammotome.
In questo caso la paziente si sdraia prona su un apposito tavolo, con la mammella collocata in un’apertura predisposta, dove viene lievemente compressa e immobilizzata, come per una normale mammografia. Un computer guida l’inserimento dell’ago che questa volta è affidato esclusivamente alla macchina e controlla progressivamente la sua corretta posizione e una volta inserita la sonda preleva più frustoli di tessuto grazie alla mobilità del dispositivo.
Nonostante la complessità questo tipo di biopsia è molto ben tollerata e non provoca conseguenze se non, raramente, un lieve dolore e un piccolo ematoma che si riassorbe nel giro di pochi giorni. Inoltre non sono descritti rischi di diffusione delle cellule tumorali in presenza di un carcinoma. 


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