VITA SESSUALE, GRAVIDANZA

IL VALORE DELLA FERTILITÀ OLTRE LA GUARIGIONE
Una riflessione etica sulla autonomia della decisione responsabile delle pazienti affette da postumi o esiti di malattia neoplastica della mammella.
d.ssa Flori Degrassi

Il contesto della riflessione è il rapporto tra la malattia oncologica (tumore della mammella), terapia oncologica, maternità come evidenza oggettiva del valore fertilità in un’ottica di umana sostenibilità della realizzazione della donna come persona .

1. E’ un tumore età-correlato. Il numero di casi è massimo nella fascia d'età compresa tra i 50 e i 64 anni ma è molto elevata anche tra i 40 e i 49 anni. Meno dell'1% di tutti i cancri della mammella insorge in donne con meno di 25 anni. Dopo i 30 anni si ha un incremento nell'incidenza di cancro della mammella che aumenta stabilmente con l'età; la sua incidenza cresce, infatti, con l’aumentare dell’età, raggiungendo un picco intorno al 50° anno; da questo punto in poi l’incremento, sebbene persista, è assai meno pronunciato.

2. Si riconosce anche un pattern genetico correlato alla patologia. In particolare la letteratura scientifica riconosce mutazioni di p53 nella linea germinale associate all’insorgenza precoce della neoplasia in pazienti con la sindrome di Li-Fraumeni. Sono stati identificati anche altri due geni che, se mutati, sono associati ad un aumento di incidenza della neoplasia. Essi sono BRCA-1, localizzato sul cromosoma 17, e BRCA-2, localizzato sul cromosoma 13. Donne che presentano mutazioni nei loci di BRCA-1 e BRCA-2, dovrebbero sottoporsi a controlli mammografici periodici in età precoce (prima dei 30 anni).

3. E’ un dato di fatto che la malattia neoplastica della mammella comporta, con la terapia chirurgica, un’aggressività della sfera personale dell’io e del sé della paziente, con impatto imprescindibile anche sulla sfera della sessualità.
Di contro, l’aggressività chirurgica, seppure devastante, è direttamente proporzionale alla radicalità del trattamento.
La malattia neoplastica della mammella è, però, nelle sue forme istopatologiche e, nella sua epidemiologia, una malattia decisamente multiforme con tratti di capricciosità, ovvero di comportamenti a volte bizzarri, in diretta correlazione con il target ormonale delle cellule coinvolte/compromesse.
La terapia chirurgica, abbiamo detto che è mutilante o comunque rimodellante il sé e la percezione del sé femminile, ma non è l’unica strategia terapeutica che si avvale di consueto anche di chemioterapici e trattamenti ormonali long term. Il percorso terapeutico appropriato, dunque, permette la migliore sopravvivenza delle pazienti affette ed un reale e concreto percorso di guarigione.

4. E’ un dato di fatto che il sesso femminile sia il più colpito dalla patologia del cancro della mammella e che la malattia ed i suoi postumi impattino sulla fertilità, in quanto, una gravidanza durante il percorso della guarigione potrebbe comportare uno squilibrio ormonale con ripresa di malattia oppure una gravidanza potrebbe ridurre od impedire l’utilizzo dei farmaci oncologici in quanto teratogenetici. La gravidanza dunque, sarebbe opportunamente da evitare in base al percorso terapeutico intrapreso, in quanto il fisiologico progredire della gravidanza potrebbe impattare sulla salute della donna potendone ridurre in maniera significativa l’attesa di vita. Questo non vuol dire che la gravidanza non sia più possibile per una paziente affetta da esiti di neoplasia mammaria, ma che la gravidanza, per alcune condizioni cliniche correlate alla tipologia della malattia presentata dalla donna, potrebbe diventare, piuttosto che una condizione fisiologica nella quale si concretizza il valore della fertilità, una condizione patologica che mette a rischio la vita della futura madre. Dunque la gravidanza da scelta della sfera personale dei futuri genitori deve diventare una scelta condivisa con i medici curanti in quanto le diverse forme istologiche della neoplasia mammaria nonché la multiforme espressione ormonale che la malattia può presentare identificano diversi quadri clinici e diverse possibilità terapeutiche più o meno long term che possono dunque condizionare l’opportunità di una gravidanza in termini di prognosi più o meno infausta per la donna. Pertanto è un dato di fatto che la neoplasia mammaria possa comportare una limitazione alla fisiologia riproduttiva della donna che presenti segni o postumi oppure soltanto esiti di malattia, potendo la gravidanza comportare mutamenti ormonali oppure riduzione delle possibilità terapeutiche anche in fase di esito di malattia. Questo vuol dire che non tutte le donne affette da postumi di malattia possano divenire madri senza alcun rischio di ripresa di malattia e quindi la scelta di una gravidanza deve essere fatta con l’oncologo previa valutazione delle condizioni cliniche della paziente. In sintesi non siamo di fronte ad una eguaglianza matematica tra malattia neoplastica e fertilità negata quanto piuttosto ci si presenta una funzione il cui risultato sarà dato dalla processazione di tutte le variabili in gioco ovvero condizione cliniche della donna, stadio della malattia alla diagnosi, istanze e prospettive terapeutiche, istologia ed espressione ormonale della malattia presentata, storia clinica della malattie, evidenze scientifiche, opportunità terapeutiche ed opportunità della gravidanza, al fine di poter valutare la concreta umana sostenibilità fisiologica dell’evento gravidanza in sicurezza per madre e bambino senza rischi aggiuntivi quoad vitam e quoad valitudinem per la donna.

5. Entro una qualsiasi società spesso parlare della donna significa parlare della madre e del suo ruolo. Nell’attuale contesto socioculturale però è doveroso superare il concetto di donna = madre, e valorizzare piuttosto il concetto di donna = persona che si realizza nella relazione e, dunque nell’essere anche sposa, amica, amante e madre. Anche madre, dunque, inteso come persona che si realizza nella propria relazione con gli altri ed in particolare con l’altro nella relazione madre figlio, che la vede educatrice sensibile a supporto dello sviluppo della coscienza autonoma della prole. E se c’è una relazione ci deve essere una personale presenza degli attori, ovvero la madre e la prole. La relazione genitoriale inoltre ontologicamente almeno è duale ovvero padre – madre che si relazionano con la prole, sebbene la relazione madre – figlio abbia nelle prime fasi della vita un maggiore impatto volto al soddisfacimento dei bisogni primari del figlio. Non è pensabile dunque, una relazione che preveda la morte di uno degli attori sub iudice alla vita dell’altro, quale cooperazione materiale dell’altro .
Quanto enunciato, dunque, deve trovare fondamento in un superamento dell’etica dei principi per transitare nell’etica della responsabilità .
La prima forma di etica fa riferimento a principi assoluti, che assume a prescindere dalle conseguenze a cui essi conducono che fondano l’agire personale su base di principi, di equivalenza, per esempio, quale sposa e madre, donna e figlio, senza porsi il problema delle conseguenze che le scelte personali possono comportare.
Si ha invece l’etica della responsabilità, quale traguardo delle coscienze autonome, in tutti i casi in cui si bada al rapporto mezzi/fini ed alle conseguenze correlate con le scelte e l’agire personale. Senza assumere princìpi assoluti, l’etica della responsabilità agisce tenendo sempre presenti le conseguenza del proprio agire: è proprio guardando a tali conseguenze che essa agisce. Sicché l’etica dei principi e quella della responsabilità sono due etiche opposte e inconciliabili.
E’ vero però che il desiderio di maternità è un desiderio naturale, ontologico al genere femminile e, potremmo dire, archetipo sociale che ha permesso lo sviluppo dell’umanità, ma che non può prescindere dalla coerenza razionale che desiderare di dare la vita a qualcuno non può assolutamente prescindere dal rispetto della vita umana, innanzitutto dal rispetto per la propria.

Da questa riflessione è evidente come l’alleanza terapeutica ed il supporto alla donna affetta da malattia neoplastica non possa prescindere dalla conoscenza del contesto culturale di appartenenza e da un consenso informato alle cure ed al follow up.
Il valore della fertilità e la sua correlazione stretta con l’accezione socio culturale della donna nella cultura cristiana, infatti, trova fondazione nell’enunciato di una genitorialità responsabile a cui è tenuto il credente . La vita è un intreccio di relazioni e le relazioni richiedono che ci si possa fidare gli uni degli altri .
In questo contesto si richiede alla donna un agire responsabile che deve dunque considerare la vita nascente come un dono per il quale progettare un futuro di accompagnamento e supporto quale realizzazione della reciproca vocazione ovvero di madre e di figlio e non di eroina e orfano.
Una scelta di maternità, nonostante il proprio stato patologico, che comporti dunque, de facto, una cooperazione materiale e formale alla progressione o ripresa della malattia neoplastica, e che comporti perciò una riduzione dell’attesa di vita della madre e la condanna del figlio nascente alla condizione di orfano, esce dal rispetto della sacralità della vita (del nascituro e della madre) propria del pensiero cristiano. In questa accezione una cercata realizzazione della fertilità ha una valenza egoistica di affermazione di un sé distorto che verrebbe meno nel procreare al compito genitoriale fin dal concepimento come rischio di morbosità e/o mortalità.
Anche secondo halakhà le fonti riguardo il rispetto della vita umana si trovano nella Torà e nella Mishnà che sottolineano che il diritto della donna prevale su quello del feto dunque dando diritto alla vita a chi già è nato piuttosto che a chi dovrà nascere.
Dunque, per parlare di diritto a dare la vita ai figli come realizzazione di una vocazione genitoriale è necessario in primis rispettare in concreto la vita dell'uomo come principio universale, dunque, il diritto alla vita dei propri figli potrà essere meglio salvaguardato se prima si saranno create le condizioni per salvaguardare il diritto alla vita di quanti sono già nati, e perciò, delle donne che sono tali a prescindere dalla loro maternità o genitorialità, ma che sono persone moralmente autonome ed umanamente responsabili, nella misura in cui rispettano la propria vita combattendo per la propria salute.
La posizione invece che ricopre la donna nella società araba e nella tradizione musulmana vede la donna quale madre piuttosto che sposa, il valore di diventare genitori sono infatti parte integrante dell’educazione femminile .
Tale contesto deve essere tenuto presente nella relazione medica e nell’alleanza terapeutica partendo inoltre dal fatto che ci sono segni di mutamento del pensiero nel contesto del pensare musulmano ma sono strettamente correlate con le condizioni socio – culturali.
Il superamento del concetto dell’uguaglianza donna = madre è di fatto un superamento culturale che porti all’equazione di donna = persona che si realizza come tale con le relazioni non necessariamente con la relazione privilegiata di madre – figlio, laddove la gravidanza sarebbe una autorealizzazione distruttiva e non costruttiva.