Tumori, le visite di controllo non possono durare tutta la vita

   Sportello Cancro, V.M, 03/07/2012

L'INDAGINE
Troppo spesso si finisce per la linea del «meglio abbondare». Serve un’organizzazione migliore, anche per ridurre i costi


MILANO - Il 73 per cento dei pazienti con una precedente diagnosi di tumore teme la recidiva della malattia, ma vive la visita di follow up (cioè l’insieme dei controlli clinici e strumentali successivi alla fine del trattamento) come un momento rassicurante, un modo per prendersi cura della propria salute. In meno del 20 per cento dei casi questi controlli provocano ansia e preoccupazione. Il peso di questa attività non può però ricadere solo sull’oncologo, ma deve essere assorbito da più figure professionali, a partire dal medico di famiglia. È quanto emerge dalla prima indagine sull’organizzazione del follow up, che ha coinvolto sia gli oncologi che i pazienti, presentata nei giorni scorsi durante la Giornata nazionale del malato oncologico organizzata dalla Federazione Italiana delle Associazioni di Volontariato in Oncologia (FAVO).

FOTOGRAFIA ATTUALE: CONTROLLI ALL’INFINITO - Il modello organizzativo prevalente oggi in Italia è quello «sequenziale»: dopo una prima fase di follow up esclusivamente specialistico è prevista una completa delega del paziente al medico di medicina generale. «Ma il tempo che intercorre tra i due momenti – spiega Stefano Cascinu, presidente dell’Associazione Italiana di Oncologia Medica (Aiom) - è variabile tra le diverse strutture (2-3, 5 o 10 anni) e non è trascurabile la percentuale di oncologi che dichiarano di mantenere in cura i pazienti per tutta la vita (55 per cento nel caso delle neoplasie del seno e 30 per cento di quelle del colon-retto). Il 35 per cento dei pazienti riferisce di essere in follow up da più di 5 anni, a conferma che è diffusa, nelle oncologie italiane, la tendenza a proseguire indefinitamente questa pratica». Ma questi controlli all’infinito sono davvero necessari? O servono in determinati casi, mentre in altri sono decisamente un inappropriato, costoso (per il Servizio sanitario) e fastidioso (per gli ex-malati) surplus? «A differenza di quanto accade per le terapie – si legge nel rapporto – dove la ricerca clinica ha prodotto evidenze scientifiche stringenti, nel settore diagnostico le evidenze su cui si basano i comportamenti dei clinici sono spesso fragili, basate su studi datati e non sufficientemente probanti. A fronte tuttavia di numerose raccomandazioni istituzionali autorevoli contro l’uso eccessivo di accertamenti, nel follow up è evidente che vi sia una tendenza ingiustificata alla richiesta di esami».

SERVONO INDICAZIONI PRECISI SUI TEMPI E I TIPI DI ESAMI - Insomma, mancano studi che diano indicazioni precise e dunque ciascuno fa un po’ a modo suo, seguendo per lo più la linea del «melius abundare quam deficere». Sia ben chiaro: il follow up è cosa utilissima, ha un impatto fondamentale sulla qualità di vita e sulla riduzione della mortalità dei pazienti, che se tenuti sotto controllo in modo appropriato posso vedersi diagnosticare in anticipo le eventuali ricadute e trattarle con successo. Ma il problema del corretto impiego delle risorse assume un’importanza rilevante: i tempi e gli strumenti diagnostici utilizzati dovrebbero essere rigorosamente definiti. «A fronte di numerose raccomandazioni istituzionali autorevoli contro l’uso eccessivo di accertamenti – aggiunge Cascinu -, nel follow up esiste una diffusa tendenza alla richiesta di esami, probabilmente non sempre appropriata. Il 53 per cento delle persone riferisce di eseguire in media tre o più esami per ogni visita. Un dato coerente con quanto riportato dagli oncologi. L’elemento fondamentale della visita di follow up è rappresentato dall’esame clinico, che consiste nel riscontro anamnestico e nell’esame obiettivo. A ciò si aggiungono pochi accertamenti di laboratorio e strumentali che, almeno per le patologie oncologiche più frequenti, sono definiti a priori e sono limitati. Solo in caso di sospetto su base clinica si eseguiranno approfondimenti diagnostici più complessi. La ricerca clinica ha dimostrato in diversi settori oncologici che metodiche di follow up strumentale più intensive non producono reali vantaggi in termini di sopravvivenza complessiva».

URGE UN’ORGANIZZAZIONE MIGLIORE FRA I MEDICI – Al gennaio 2006 risultavano infatti viventi in Italia circa 2 milioni e 250mila persone che avevano avuto una precedente diagnosi di tumore (pari ad oltre il 4 per cento della popolazione). Più della metà di loro (il 57 per cento, un milione e 285.680 persone) aveva avuto la diagnosi di neoplasia da più di cinque anni e ha quindi bisogni sanitari peculiari, sia nei servizi che nell’assistenza, ma serve un’adeguata programmazione sanitaria per poterli affrontare. «Chiediamo – dice Francesco De Lorenzo, presidente Favo - che venga adottato un modello di cure integrate che si caratterizza per una costante interazione tra i professionisti coinvolti nel follow up, in tutte la fasi della storia clinica della persona. Dal punto di vista delle risorse l’applicazione di un simile modello potrebbe contribuire a distribuire il carico assistenziale tra ospedale e territorio, evitando di privare il paziente e il medico di medicina generale del supporto dello specialista. Il mantenimento di un contatto con il centro di cura rappresenterebbe una garanzia di rapido rientro nel “circuito” specialistico nel caso di sospetta ripresa di malattia». Le competenze necessarie, infatti, sono articolate e non possono essere concentrate da un unico attore. Ripetuti studi clinici hanno documentato come non sia cruciale «chi» esegue il follow up: nel sistema sanitario anglosassone, ad esempio, sono stati testati con successo il follow up del medico di famiglia e quello infermieristico in alternativa al controllo specialistico, senza alcuna ricaduta negativa sull’anticipazione diagnostica e sulla soddisfazione dei pazienti. Sia per le visite e gli esami di controllo sia per rispondere alle «nuove» necessità degli ex-malati bisogna dunque trovare un nuovo modo di organizzarsi e, a tal proposito, ben il del 90 per cento degli oncologi afferma (in un sondaggio condotto nel 2011) che il ruolo del medico di famiglia andrebbe valorizzato meglio.