Tumori, «guerra » alle recidive

   Sportello Cancro, Adriana Bazzi, 19/06/2013

IL DOSSIER
I nuovi farmaci, oltre ad aumentare la sopravvivenza, garantiscono una migliore qualità della vita




CHICAGO - C'è sempre una seconda chance, anche quando un tumore, che sembrava vinto, ricompare. E la seconda chance si affida a tutti quei nuovi farmaci antitumorali che stanno arrivando in clinica e che nelle sperimentazioni sui pazienti stanno dimostrando la loro efficacia. La loro capacità, cioè, di aumentare la sopravvivenza dei pazienti e di assicurare una migliore qualità della vita, nonostante certi inevitabili effetti collaterali. Questi farmaci sono tantissimi e vengono sperimentati da soli in sequenza o in associazione fra di loro in mille protocolli diversi. Basta sfogliare il libro degli abstract (i riassunti delle relazioni o dei poster) del meeting annuale dell’Asco (l’American Society of Clinical Oncology), il più importante al mondo dedicato alle cure contro il cancro, che si è appena concluso a Chicago, per rendersene conto. Sono decine gli studi, presentati alla platea di oltre trentamila specialisti, che valutano le opzioni terapeutiche più valide per controllare la ricaduta di un tumore.


Impossibile, per chi è presente, intercettarle tutte e darne conto. Ma si può individuare qual è la tendenza dell’oncologia oggi e quali speranze può offrire ai pazienti più sfortunati. «Una ricaduta del tumore — dice Francesco Cognetti, direttore del Dipartimento di Oncologia Medica al Regina Elena di Roma — è sempre un evento sfavorevole perché diminuisce la probabilità di guarigione (o di lunga sopravvivenza alla malattia, ndr) che, invece, esiste quando la malattia si presenta la prima volta. In altre parole: la recidiva trasforma un paziente potenzialmente guaribile in una persona che vede diminuire le sue chance di sopravvivenza». Recidiva significa o ricomparsa della malattia localmente, cioè nella stessa sede dove si era manifestata all’inizio, o metastasi a distanza. Ogni tumore, comunque, ha una storia a sé: le cellule tumorali continuano a mutare, in una sorta di adattamento darwiniano all’ambiente che le circonda. E, infatti, nel 1976 l’oncologo americano Peter Nowell (che aveva scoperto il cromosoma Philadelphia delle leucemie) aveva ipotizzato che i tumori potessero seguire le leggi dell’evoluzione di Darwin: come gli individui all’interno di una specie, anche le cellule tumorali sono geneticamente diverse le une dalle altre e certe mutazioni ereditarie favoriscono la loro sopravvivenza e la loro riproduzione. Così, se una cellula tumorale acquisisce una nuova mutazione che accelera le sue divisioni, le cellule figlie cresceranno più rapidamente e avranno il sopravvento sulle altre. Ecco perché oggi medici e genetisti sono alla caccia di queste mutazioni, in modo da trasformarle in altrettanti bersagli terapeutici. «Attualmente — commenta Cognetti — abbiamo la possibilità di prolungare la sopravvivenza di persone con una ricaduta di malattia più a lungo rispetto ad alcuni anni fa. Non solo, i nuovi farmaci oltre ad aumentare la sopravvivenza, garantiscono una migliore qualità della vita e riducono l'impatto dei sintomi».
Tanto per dare un'idea: vent’anni fa, con le vecchie chemioterapie, si parlava di sopravvivenze di mesi, ora, con le nuove terapie a cosiddetto bersaglio molecolare (quelle, appunto, che vanno a colpire particolari recettori dei tumori codificati da geni), magari associate a chemioterapie o a radioterapie, si può ragionare in termini di anni. La medicina di oggi è una medicina di precisione: è capace di andare su bersagli specifici del tumore e di annientarlo. «La moderna oncologia ha cambiato orizzonti — commenta Sergio Pecorelli, Presidente dell’Agenzia italiana del farmaco (Aifa) —. L'idea è quella di sperimentare e utilizzare un determinato farmaco non più in base alla localizzazione del tumore nei diversi organi (seno, polmone o colon), ma in base a specifiche caratteristiche delle cellule tumorali (i recettori oppure le pathways, cioè i sistemi di interconnessione fra geni e proteine che controllano certe funzioni all’interno della cellula come la divisione o la morte, ndr) che possono essere comuni a tumori diversi». Un esempio? Il recettore Her2, individuato in certi tumori al seno, è presente anche nei tumori allo stomaco e al polmone.

Così in Francia è partito uno studio che vuole valutare gli anti-Her2, già usati per il seno, anche negli altri due tumori. Accanto ai farmaci che agiscono sul tumore, si stanno anche studiando molecole attive sul sistema immunitario, che lo aiutano a reagire contro il tumore: un esempio sono l’ipilimumab e il più nuovo nivolumab per il melanoma in stadio avanzato. Grazie ai nuovi farmaci la prognosi è migliorata non soltanto nelle neoplasie più diffuse, come quelle del seno, del polmone o del colon, ma anche in patologie prima orfane di trattamento. È il caso del tumore al rene o del melanoma. Il problema, però, è che per alcuni tumori, come quello del rene, sono stati già registrati sei o sette farmaci e altri tre o quattro sono in arrivo, ma non c’è ancora a disposizione un marker, cioè non abbiamo la possibilità di individuare se quel tumore ha una particolare mutazione che rende il farmaco attivo. Così si rischia di somministrare la cura anche a chi non ha la mutazione e quindi non avrà beneficio. Al contrario, invece, per il tumore del colon oggi si possono scegliere, grazie a un test che identifica il gene K-Ras, i pazienti da trattare con il farmaco cetuximab (efficace in chi non ha mutazioni del gene), ottimizzando così la terapia ed evitando di trattare malati che non rispondono.

«Un altro esempio di terapia mirata grazie ai test — dice Cognetti — è quella del tumore al seno recidivante. Ci sono nuovi farmaci anti-Her2, come il pertuzumab, che vengono definiti inibitori duali, sono altamente "specifici" e funzionano soltanto nelle pazienti che hanno il gene di Her2 iperfunzionante». Per affrontare una recidiva di tumore, dunque, ci si può affidare a una terapia sequenziale (e cioè alla somministrazione di un farmaco che, se poi fallisce, viene sostituito da un altro e così via, a seconda di quello che le sperimentazioni propongono) oppure a una terapia di combinazione con cocktail di molecole. Sempre con l'obiettivo di aumentare la sopravvivenza del paziente o di aumentare il periodo libero da malattia. «L'impiego dei farmaci in combinazione è più difficile — spiega Cognetti —. Il primo problema riguarda la tossicità: si assommano gli effetti collaterali di ciascun farmaco. E poi c’è un problema di costi, molto elevati per queste terapie biologiche. Infine c’è il problema della sperimentazione: a volte le aziende produttrici non collaborano nelle sperimentazioni».

L'impressione è che di fronte a questa offerta di trattamenti così ricca e variegata da personalizzare in ogni singolo paziente (il 2012 è stato un anno record per l’approvazione di nuovi farmaci o di nuove indicazioni: 37 in tutto il mondo) gli oncologi hanno un compito sempre più difficile e dovranno trasformarsi in una sorta di moderni alchimisti per scegliere la cura più giusta per il loro paziente. Tenendo conto anche dei costi che la sanità di oggi, sempre più povera, dovrà affrontare.