Tumore al seno metastatico: a che punto è la ricerca?

   D-Repubblica, Salute Seno, Francesca Balena, 13/10/2015

Lo abbiamo chiesto a Giuseppe Curigliano, Direttore Divisione Sviluppo Nuovi Farmaci per terapie innovative dell'Istituto Europeo di Oncologia di Milano


In Italia, ci sono circa 30 mila donne che convivono con il tumore al seno metastatico. Con i farmaci attuali non è possibile guarire, ma si può comunque cronicizzare la malattia e avere una buona qualità di vita. Sono però indispensabili studi clinici che portino allo sviluppo di nuovi farmaci, che dovranno essere sempre più mirati ed efficaci. A che punto sono le sperimentazioni per le donne con il tumore al seno metastatico? In quale direzione si sta andando? E quanto è attiva l'Italia nella ricerca e nel test di nuove molecole? Lo abbiamo chiesto a Giuseppe Curigliano, Direttore Divisione Sviluppo Nuovi Farmaci per terapie innovative dell'Istituto Europeo di Oncologia (IEO) di Milano.

Professor Curigliano, l’immunoterapia antitumorale, che stimola il sistema immunitario dell’organismo contro il tumore, è stata considerata la conquista scientifica del 2013. Gli studi stanno andando avanti e c'è molto entusiasmo da parte degli oncologi. Sono già disponibili, o si stanno studiando, farmaci immunoterapici per il tumore al seno metastatico?
"Sì, sono in corso molti studi nel tumore mammario metastatico. Alcuni utilizzano gli immuno-modulatori, cioè i farmaci che attivano la risposta immunitaria contro il tumore, come monoterapia, altri studi combinano questi farmaci con la chemioterapia o con agenti fisici, quali la radioterapia. Molti di questi studi sono riservati a donne con tumore mammario metastatico triplo negativi o HER2 positivo. Ci sono studi in corso per il trattamento neoadiuvante, ovvero quello che precede l'intervento".

Ma a che punto sono questi studi?
"Siamo in una fase precoce dello sviluppo e della sperimentazione. Se il loro beneficio verrà dimostrato in un gruppo di pazienti, dove spesso le cure convenzionali non sono molto attive, avremo una vera rivoluzione nell’approccio terapeutico al tumore mammario".

Quanto si sta facendo, al momento, in Italia?
"In Italia sono attive tutte le sperimentazioni di cui parlavo. Nel mio istituto abbiamo in corso studi sia nei tumori detti triplo negativi sia HER2 positivi".

Siamo in ritardo rispetto ad altri paesi europei?
"No, l’Italia si è distinta in questi anni con il suo contributo alla immunoterapia in altri tumori solidi. Farà la sua parte anche nel tumore mammario".

Quali istituti sono attivamente coinvolti nei trial e nello sviluppo clinico di questi trattamenti?
"Lo IEO è attivamente coinvolto in questi trials, ma anche altri centri in Italia come l’Istituto Nazionale dei Tumori. Vanno anche menzionati l’Istituto Pascale di Napoli e l’Azienda Ospedaliera Universitaria Senese, che in questi anni hanno dato un enorme contributo allo sviluppo di questi farmaci in altri tumori solidi".

Si tratta di farmaci ad alto costo?
"In generale il costo dei nuovi farmaci è alto perché il costo dello sviluppo è alto. Sono convinto che nel futuro l’accesso a terapie efficaci e innovative punterà molto sulla quantificazione del “valore” delle cure, dove per “valore” si intende l’impatto sulla sopravvivenza, sul controllo della malattia e sulla qualità della vita bilanciato con il costo reale del farmaco. In ogni caso, non è previsto alcun costo per il paziente, perché si tratta di sperimentazioni cliniche".

Il progetto Aurora, di cui si è già parlato in questo giornale, dà accesso a nuovi trattamenti?
"Il primo obiettivo dello studio Aurora è quello di migliorare la conoscenza del tumore mammario metastatico con tecnologie di sequenziamento del DNA ed RNA, confrontando il tumore primitivo con il tumore sulla sede di metastasi. Quindi si propone di studiare l’eterogeneità del tumore e i potenziali cambiamenti a livello di mutazioni che intercorrono tra il tumore primario e quello metastatico. Il progetto può dare accesso a nuovi trattamenti qualora vi fossero studi attivi, a valle, nei paesi coinvolti nel progetto. Per esempio, la presenza di una mutazione scoperta tramite il progetto Aurora potrebbe consentire a una paziente di accedere a uno studio clinico di fase I o II con un farmaco mirato in cui ci siano criteri di inclusione che rispettino la condizione della paziente in quel momento della storia di malattia. Al momento sono escluse da Aurora le pazienti che hanno ricevuto più di una linea di terapia nella fase metastatica".

In molti paesi europei è già partito da tempo, perché nel nostro paese questo progetto fatica a cominciare?
"A volte, i motivi che ritardano l’avvio di progetti scientifici così importanti sono solo problemi di sostenibilità economica e non di valore scientifico. L’Italia è un paese sensibile ai problemi di sostenibilità economica in questo momento storico".

In molte ci chiedono informazioni sul palbociclib, un farmaco considerato promettente per il tumore al seno sensibile agli ormoni. Quando sarà disponibile in Italia?
"Questo farmaco deve essere ancora approvato dall’Agenzia Europea del Farmaco e, di conseguenza, dall’Agenzia Italiana del Farmaco. Sono fiducioso in una rapida approvazione".

Perché molti medici non indicano alle pazienti altre possibilità al di fuori dei protocolli tradizionali, come ad esempio la possibilità di studi clinici e di farmaci sperimentali? C’è ritrosia, poca conoscenza, diffidenza?
"Ci sono molti fattori che condizionano il mancato accesso ai trattamenti nell’ambito degli studi. Su tale argomento abbiamo fatto uno studio in IEO con la professoressa Gabriella Pravettoni, direttrice della Divisione di Psico-oncologia in IEO e professore Ordinario di Psicologia all’Università di Milano. Il problema non riguarda solo i medici ma anche i pazienti. Spesso i medici non dedicano il tempo necessario per spiegare che ci sono alternative ai trattamenti standard: spiegare uno studio comporta tempo e passione. I pazienti non accettano spesso l’idea di ricevere terapie su cui sono disponibili poche informazioni sulla tossicità e possono essere diffidenti. Spesso gli studi sono disegnati in modo complesso, e questo genera difficoltà logistiche per i pazienti. A volte, i criteri di inclusione escludono molte donne perché i criteri di accesso alla sperimentazione sono troppo dettagliati ed esigenti. In generale, nella mia esperienza, sono poche le donne che hanno rinunciato alla “chance” di partecipare a uno studio. Alcune donne hanno avuto un enorme beneficio, altre meno, ma sono state ugualmente riconoscenti per quanto fatto. Partecipare a uno studio è di base un atto di grande generosità".

Quali problemi ostacolano la partecipazione agli studi clinici?
"Il principale problema è di avere gli studi. Molti farmaci vengono testati nelle fasi I (la fase più precoce delle sperimentazioni, ndr.) e la legislazione italiana e i meccanismi regolatori sono più lenti rispetto agli altri paesi europei. In alcuni paesi, come la Spagna, tali studi sono esenti da tasse per le aziende farmaceutiche e questo attira più investimenti. In Francia hanno creato degli incentivi economici per lo sviluppo di centri di fase I. In Olanda esistono consorzi tra centri per attrarre queste sperimentazioni. Uno studio di fase I deve avere delle vie preferenziali di attivazione a livello nazionale. Fare la fase I significa accedere allo sviluppo di un farmaco precocemente; questo non significa che tutti i farmaci in fase I sono dei “proiettili magici”. Alcuni farmaci saranno poi portati nella pratica clinica, altri non avranno ulteriore sviluppo. Si fanno questi studi primariamente per valutare la tossicità, seppure si ottengano molte informazioni anche sull’attività. Oggi le fasi I non sono come nel passato, molti nuovi farmaci sono stati approvati sulla base di studi di fase I e II. Devo riconoscere che la sensibilità istituzionale a tale problema comincia a sentirsi. L’Agenzia Italiana del Farmaco il 19 giugno scorso ha rilasciato in Gazzetta Ufficiale una determina sui requisiti minimi necessari per le strutture sanitarie che eseguono sperimentazioni di fase I (Determina n. 809/2015, ndr.). E’ un primo passo da considerare. Incrementare il numero di centri di fase I in Italia significa consentire maggiore accesso all’innovazione e maggiori chance per le nostre pazienti".

Francesca Balena è Consigliera di Europa Donna Italia e coordinatrice del Gruppo di lavoro sul tumore al seno metastatico.

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