In Italia, il tumore al seno è la neoplasia più frequente non solo tra le donne ma anche in tutta la popolazione. Lo screening mammografico rappresenta oggi lo strumento più efficace di prevenzione secondaria, capace di ridurre significativamente la mortalità grazie alla diagnosi precoce. Scopri come funziona il programma nazionale, chi può accedervi gratuitamente e quali sono i limiti e i vantaggi di questo percorso.
Nel 2024, in Italia, sono stati registrati 390.100 nuovi casi di tumore, una cifra sostanzialmente stabile rispetto ai bienni precedenti, di cui 175.600 nelle donne, un terzo di questi ultimi è il dovuto al tumore della mammella con 55.000 nuovi casi.
Non solo: tra tutte le patologie oncologiche femminili, il tumore al seno è anche quello a maggiore prevalenza. Si stima infatti. che oltre 925.000 donne vivano dopo una diagnosi di carcinoma mammario nel nostro Paese, pari al 25% di tutte le persone vive dopo una diagnosi di tumore (prevalenti)
Una malattia di cui si trovano tracce già nelle antiche civiltà del Mediterraneo, dagli Egizi in poi, e che ancora oggi rappresenta una delle sfide più rilevanti per la salute pubblica. In questo contesto, lo screening mammografico di popolazione, ovvero l’invito regolare a sottoporsi a mammografia nelle fasce di età più a rischio, ha segnato una svolta storica: negli ultimi cinquant’anni si è dimostrato l’intervento più efficace di sanità pubblica per favorire la diagnosi precoce e ridurre la mortalità, ponendo fine a una lunga storia di insuccessi durata millenni.
Il ruolo dello screening mammografico per la diagnosi precoce del tumore al seno
Dopo il primo grande studio prospettico randomizzato condotto a New York tra il 1963 e il 1970 (studio HIP), che per primo dimostrò una riduzione significativa nella mortalità nel gruppo di donne invitate a controlli mammografici periodici ripetuti, altri grandi studi eseguiti in varie nazioni (specialmente in Svezia) negli anni ’70-’80 del secolo scorso convalidarono tale risultato. Alla fine degli anni ‘90 grandi programmi organizzati di screening mammografico “di servizio” si diffusero gradualmente in molte parti del mondo, compresa l’Italia
Ora i programmi di screening mammografico di popolazione sono una realtà consolidata e hanno determinato, nelle donne che aderiscono agli inviti, una riduzione della mortalità, che può toccare il 50-60%. Certo, il cancro mammario non è un problema completamente risolto. Resta, infatti, una quota di forme più subdole e aggressive, che talvolta possono rendere vani gli sforzi di diagnosi e terapia. Tuttavia, la sinergia tra la diagnosi precoce ottenibile con lo screening e gli straordinari progressi della terapia degli ultimi 20 anni ci ha portati a una situazione di enorme vantaggio rispetto a un passato anche recente. Ecco perché i programmi di screening mammografico meritano tutto il rispetto e il sostegno delle autorità sanitarie, con risorse e finanziamenti adeguati, che ne consentano una gestione robusta e allo stesso tempo la possibilità di svolgere al loro interno progetti di studio controllati, finalizzati al miglioramento delle tecniche e dei protocolli. Naturalmente i programmi di screening meritano l’attenzione della popolazione femminile, che dovrebbe poter usufruire equamente e universalmente di un patrimonio scientifico organizzativo e assistenziale così rilevante per la propria salute ed essere incoraggiata ad aderire agli inviti ricevuti.
Perché è importante fare la mammografia
Attualmente, la mammografia è il test più efficace per individuare i tumori che non danno ancora sintomi e non sono palpabili.
La mammografia è una radiografia del seno.
Per ottenere un’immagine chiara è necessario comprimere le mammelle. Questa compressione può risultare fastidiosa o leggermente dolorosa, specie dopo il 10° giorno del ciclo, ma dura pochi secondi, con minima esposizione ai raggi X. La Mammografia digitale consente di aumentare la risoluzione dell’immagine memorizzata su computer, identificando microcalcificazioni sospette con diametro oltre 1 mm, che appaiono come aree puntiformi chiare sullo sfondo scuro, o come noduli chiari se più grandi.
Il personale che effettua la mammografia è altamente qualificato e le apparecchiature utilizzate sono tecnologicamente avanzate e controllate. Per una maggiore sicurezza sulla diagnosi, ogni esame viene letto separatamente da due radiologi esperti dedicati. Ogni radiologo deve leggere oltre 5.000 mammografie all’anno. La mammografia come screening è indicata dopo i 45 anni, ma rimane l’esame iniziale d’elezione in caso di lesioni sospette a qualsiasi età.
Il percorso dello screening mammografico in Italia
Lo screening mammografico è una attività di prevenzione secondaria periodica rivolta a donne sane asintomatiche al fine di individuare carcinomi mammari in stadio precoce e offrire trattamenti meno aggressivi e più efficaci, con l’obiettivo di ridurre la mortalità da carcinoma mammario e migliorare la qualità della vita. I programmi di screening prevedono la gratuità di tutti gli esami necessari alla diagnosi.
Nel 2023 in Italia sono stati eseguiti 2.062.835 esami di screening mammografico pari a una adesione del 52,7% delle donne invitate (3.913.637). Sono stati diagnosticati:
- 305 cancri invasivi (5,1 casi ogni 1.000 donne sottoposte a screening);
- 350 carcinomi duttali in situ;
- 005 carcinomi invasivi inferiori ai 10mm.
- 013 lesioni benigne;
I richiami per approfondimento sono stati 6,2% – 85,6% ha avuto un intervento conservativo.
IL PROGRAMMA PREVEDE DUE LIVELLI DI APPROFONDIMENTO.
Il I livello è costituito dalla mammografia senza rilascio delle immagini. Se negativa, la risposta viene inviata a casa con l’invito per l’esame successivo. Se invece si evidenziano immagini dubbie e/o occorrono ulteriori indagini (II Livello) la paziente viene richiamata tramite telefonata per sottoporsi a esami di approfondimento (ecografia – biopsia). La maggior parte di questi casi dubbi non è dovuta alla presenza di un tumore, ma è necessario eseguire questi esami supplementari proprio per esserne sicuri.
Tale livello prevede la consegna scritta del referto con l’esito degli esami eseguiti e la programmazione dei controlli e provvedimenti successivi a breve o lungo termine.
Va sottolineata la superiorità dello screening organizzato regionale, rispetto all’effettuazione di controlli periodici presso centri pubblici o privati non inseriti in un progetto controllato, detto screening “opportunistico”.
I centri di screening organizzato sono sottoposti a processi di valutazione continua e garantiscono livelli elevati di formazione degli operatori, i quali lavorano nel contesto di centri dedicati, in stretta collaborazione con le strutture multidisciplinari dei Centri di Senologia. Anche nello studio francese pubblicato il 9 dicembre 2022 su Cancer Epidemiology, lo screening organizzato ha dimostrato la sua maggiore efficacia, con livelli di sopravvivenza significativamente migliori, oltre ai noti benefici dal punto di vista dell’equità estendendo i potenziali vantaggi della diagnosi a tutta la popolazione, indipendentemente dalle condizioni socioeconomiche.
Chi ha diritto allo screening
In Italia, lo screening oncologico organizzato della mammella è un Livello Essenziale di Assistenza (LEA) rivolto alle donne di età compresa tra i 50 e i 69 anni (DPCM 12 gennaio 2017). Questo significa che le Regioni e le Aziende sanitarie territoriali sono tenute a garantire gratuitamente a tutti i loro assistiti l’intero percorso di screening a partire dall’invito fino ad eventuale trattamento. Negli ultimi anni, in ottemperanza alle indicazioni del Consiglio europeo, delle Linee guida europee, ei Piani nazionali di prevenzione e più recentemente del Piano oncologico nazionale 2023-2027, alcune Regioni hanno esteso, con proprie risorse, l’invito alle fasce di età 45-49 e 70-74 anni.
Lo screening mammografico ha modalità diverse di attuazione a seconda delle fasce d’età:
- tra i 45 e i 49 anni l’adesione è spontanea: al compimento dei 45 anni viene inviata una lettera informativa che illustra il programma e invita a fissare un appuntamento presso i centri dedicati, con cadenza annuale;
- nella fascia 50-69 anni, invece, l’invito è attivo: ogni due anni le donne ricevono una comunicazione con appuntamento prefissato (eventualmente modificabile) per effettuare la mammografia;
- dai 70 ai 75 anni, infine, lo screening rimane accessibile su base volontaria, con cadenza biennale.
L’American Cancer Society raccomanda comunque di proseguire i controlli periodici finché la donna gode di buona salute e ha un’aspettativa di vita superiore ai dieci anni.
Anche chi non riceve la lettera di convocazione può accedere direttamente al programma, contattando i centri di screening o il Centro Prenotazioni, ad esempio se non ha mai eseguito il test, se sono comparsi sintomi sospetti o se è trascorso più tempo rispetto agli intervalli previsti.
A tutela delle pazienti, è inoltre previsto il codice di esenzione D03, che garantisce la mammografia gratuita alle donne tra i 40 e i 45 anni non incluse nello screening e a quelle tra i 50 e i 69 anni che scelgono di effettuare l’esame al di fuori del programma regionale.
Screening mammografico e donne ad alto rischio
Sono considerate ad alto rischio le donne che presentano:
- mutazione BRCA1 o BRCA2;
- rischio 20–25% secondo i comuni modelli di predizione del rischio;
- sindrome di Li-Fraumeni, di Cowden, del carcinoma gastrico diffuso familiare;
- pregressa radioterapia toracica tra i 10 e i 30 anni.
Nelle donne ad alto rischio i controlli strumentali vengono iniziati all’età di 25 anni o 10 anni prima dell’età di insorgenza del tumore nel familiare più giovane. Inoltre, nelle donne ad alto rischio su base eredo-familiare è indicata l’esecuzione annuale della Risonanza Magnetica Mammaria con mezzo di contrasto.
Numerosi studi hanno mostrato che l’associazione di mammografia e ecografia, anche a cadenza semestrale, non apportano guadagno diagnostico. Pertanto nelle donne con età inferiore a 35 anni possono essere evitate. La combinazione di mammografia ed ecografia è invece opportuna nelle donne ad alto rischio che non possono eseguire la RM.
Nelle donne con precedente radioterapia toracica la mammografia risulta più efficace rispetto alla Risonanza con mezzo di contrasto, per la maggiore incidenza di carcinoma duttale in situ con microcalcificazioni e minore neoangiogenesi. A partire dai 25 anni, o almeno da 8 anni dopo la radioterapia toracica, dovrebbero essere inserite in un n programma di sorveglianza dedicato con RM con mezzo di contrasto bilaterale annuale, alternata con cadenza semestrale a mammografia bilaterale o tomosintesi, raggiunta l’età per lo screening organizzato sarà valutata la possibilità di aderire al protocollo di screening annuale o biennale con eventuale tomosintesi o se proseguire con screening intensivo in base al all’entità di rischio.
In Italia, con la determina del 29.11.2017, AIFA ha inserito il Tamoxifene nell’elenco dei medicinali erogabili a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale per il trattamento preventivo del carcinoma mammario in donne sane ad alto rischio (Chemioprevenzione). In età premenopausale andrebbe proposto per 5 anni a partire dai 35 anni dopo aver completato il proprio desiderio di gravidanza. La riduzione del rischio è significativa per tumori con recettori ormonali positivi ma non con recettori ormonali negativi.
Quando la mammografia può non bastare: limiti dello screening ed esami ulteriori
- Non sempre la mammografia è in grado di evidenziare la presenza del tumore.
In alcuni casi, la mammella è molto densa (cioè, ha una prevalenza del tessuto ghiandolare rispetto al grasso) e ciò rende difficile l’identificazione del tumore; in altri casi, la malattia si sviluppa molto rapidamente nell’intervallo tra due test di screening (cancri intervallo).
Su 100 donne che effettuano una mammografia, circa 5 devono ripetere l’esame o sottoporsi ad approfondimenti. Per 4 su 5 si tratta in realtà di ‘falsi allarmi’, in quanto gli approfondimenti escludono la presenza di un tumore. Lo svantaggio è rappresentato principalmente dall’ansia che la donna può provare in tali situazioni. Le donne che sono richiamate per accertamenti possono effettuare a completamento uno o più esami di approfondimento.
È quindi importante prestare sempre attenzione ai cambiamenti e nel caso recarsi dal proprio medico o contattare il centro di screening.
- Esame clinico del seno e visita senologica. Permette di raccogliere un’accurata anamnesi familiare e personale, oltre a consentire un’accurata ispezione del seno e delle ascelle, utile per individuare eventuali nodi palpabili o anormali secrezioni del capezzolo e valutare il percorso diagnostico più idoneo. Da sola non ha tuttavia alcun valore predittivo.
- Ulteriori Mammografie. Permettono di ottenere immagini ingrandite e più dettagliate, interpretare meglio eventuali anomalie rilevate e valutare più dettagliatamente lesioni di piccole dimensioni o alterazioni localizzate in sedi poco accessibili alla mammografia standard.
In alcuni centri viene utilizzata la Tomosintesi mammaria o mammografia digitale tridimensionale ad alta definizione, che consente di ricostruire la mammella nella sua completezza e di risparmiare la dose radiante rispetto alle proiezioni mammografiche aggiuntive. Presenta maggiore accuratezza diagnostica, con un 15% in meno di richiami per indagini diagnostiche aggiuntive e 29% in più di carcinomi mammari riscontrati, specie in caso di seno denso. È raccomandata dalle linee guida della European Commission Initiative on Breast Cancer (ECIBC) come tecnica di approfondimento nei casi di sospetto clinico e di richiamo allo screening.
In altri centri utilizzano la mammografia con mezzo di contrasto (CEM – Contrast Enhanced Mammography), che associa all’esame radiologico digitale con tomosintesi l’iniezione endovenosa di un mezzo di contrasto iodato. È un esame di secondo livello utile per valutare l’estensione di un tumore, per controllare la risposta alla chemioterapia o come alternativa alla risonanza magnetica in caso di controindicazioni.
Un ulteriore sviluppo diagnostico che aumenta la precisione e velocità di diagnosi è rappresentata dalle mammografie con intelligenza artificiale, che consentiranno di ridurre il numero di biopsie improprie e snellire il percorso diagnostico centralizzando la refertazione. - Ecografia Mammaria. È un esame indolore, che utilizza gli ultrasuoni rilevati attraverso una sonda fatta scorre con una lieve pressione sulla mammella. Permette di controllare noduli palpabili oppure evidenziati dalla mammografia ed è in grado di distinguere se sono solidi o contengono del liquido (cisti). È un esame complementare alla mammografia, non la sostituisce, in caso di seno denso e lesioni dubbie alla mammografia. È anche utilizzata per effettuare la biopsia con precisione e il posizionamento di repere preoperatorio della lesione (traccia di carbone vegetale, clip metallica, tracciante radioattivo) per facilitarne l’individuazione in corso dell’intervento chirurgico.
- Biopsia. È una metodica ambulatoriale, effettuata in caso di riscontro di un nodulo o una zona sospetti, le cellule prelevate vengono poi esaminate consentendo di stabilirne la natura e le caratteristiche biologiche, con un’attendibilità diagnostica di oltre il 95%. A seconda della lesione può essere eseguita tramite:
– Agoaspirato. Un esame di semplice esecuzione, solitamente indolore e della durata di pochi secondi che viene effettuato utilizzando un ago sottile montato su una siringa o un apparecchio automatico sotto guida ecografica. In genere non determina dolore o altri sintomi significativi, a parte un possibile leggero sanguinamento. Questo esame permette di prelevare un campione di cellule da esaminare al microscopio (esame citologico).
– Ago biopsia o biopsia percutanea. Si esegue in ambulatorio, in anestesia locale viene prelevato un frammento della lesione attraverso la cute. È necessario sospendere i farmaci anticoagulanti qualche giorno prima e concordare con il medico eventuale terapia sostitutiva. Può essere eseguita sotto guida ecografica oppure sotto guida stereotassica (Mammotone). Quest’ultima è una procedura computerizzata che permette prelievi multipli di tessuto dall’area sospetta che viene poi analizzato al microscopio (esame istologico). - Istologico. Conferma la presenza del tumore e ne definisce le caratteristiche:
– tipo istologico (duttale-lobulare-intraduttale ecc. invasivo o in situ);
– grado di differenziazione delle cellule, ovvero quanto conservano le caratteristiche delle cellule da cui derivano e quindi quanto più sono aggressivi man mano che le perdono:
– G1 ben differenziato (mantiene le caratteristiche)
– G2 moderatamente differenziato (mantiene parte delle caratteristiche)
– G3 scarsamente differenziato (ha perso completamente le caratteristiche)
– presenza o no dei recettori ormonali per estrogeni (ER) e progesterone (PgR) sulla membrana cellulare delle cellule tumorali, la quantità viene espressa in percentuale;
– la frazione di crescita delle cellule (Ki67), cioè la velocità di crescita espressa in percentuale;
– la presenza e la quantità sulla membrana cellulare del recettore del fattore di crescita epidermico umano B2 (HER2 – Human Epidermal growth factor Receptor2), proteine che normalmente regolano diverse funzioni di crescita e di riparazione della cellula, ma se sono sovra espresse rendono più rapida e pericolosa la crescita cellulare del tumore. L’espressione di HER2 viene quantizzata con un + preceduto da valori numerici crescenti:
– HER2=0 negativo
– HER2=1+ basso
– HER2=2+ equivoco, in questo caso si esegue la valutazione dell’espressione del gene che produce il recettore HER2 (FISH), se sovra espresso è considerato positivo (HER 2+ FISH positiva) viceversa sarà considerato HER2 negativo 2+
– HER2 1+ – HER2 2+ oggi sono classificati come HER2 Low e possono beneficiare delle stesse terapie degli over espressi 3+
– HER2=3+ positivo (presente nel 25% delle cellule dei carcinomi mammari)
Altri tipi di caratteristiche possono essere richieste dal clinico di riferimento per definire il tipo di terapia più idonea, come ad esempio PDL1-PDL. Sempre di più emerge la necessità di fare una valutazione più ampia multi genica utilizzando pannelli NGS (Next Generation Sequensing).
Queste caratteristiche sono presenti in modo variabile in ciascun tumore mammario individuando forme molto diverse tra loro sebbene simili, le diverse caratteristiche di ciascun tumore sottoposto a biopsia indirizzano insieme all’estensione della malattia la scelta terapeutica iniziale più idonea per ciascuna persona, ovvero se chirurgica o medica.
- Risonanza magnetica nucleare (RM). Tecnica diagnostica che utilizza campi magnetici di elevata intensità applicati al distretto corporeo da esaminare senza esporre a radiazioni ionizzanti. Fornisce immagini dettagliate tridimensionali che permettono una migliore definizione della lesione specie ai fini chirurgici. Richiede l’utilizzo del mezzo di contrasto endovenoso per distinguere le aree sane dai tumori maligni e in situ. È consigliabile eseguire l’esame nella seconda o terza settimana del ciclo mestruale per evitare che stimolazioni ormonali, fisiologiche o farmacologiche, della ghiandola mammaria possano interferire. È utilizzata anche per studiare lo stato delle protesi mammarie.
N.B. Non possono sottoporsi a questo tipo di esame le donne portatrici di pacemaker o di dispositivi ad attivazione magnetica (elettrodi e neurostimolatori). Esistono anche dispositivi compatibili certificati. I nuovi espansori cutanei non sono più un problema, ma è consigliabile chiedere conferma al chirurgo se sia possibile fare la Risonanza